介绍
目前10％的ICU患者存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS），相关病死率为35％－46％。ARDS是危重患者最严重的情况之一，也是镇痛镇静治疗最 具挑战的情况之一。ICU镇痛镇静临床实践指南（PADIS，疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠紊乱）始终关注早期康复和快速脱机。为了实现这些目标， 治疗疼痛、减少镇静、预防谵妄和改善患者沟通是关键的组成部分。然而，一些ARDS患者特别在发病早期，需要深镇静甚至使用肌松剂。因此，在许多以评估最 小化镇静的镇痛镇静研究中，很少纳入严重ARDS患者。并且，对于入住综合ICU患者的首个48h，经常使用深镇静，却很少有研究去评估早期阶段的镇痛镇 静。一个主要来自合作小组的专家撰写了PADIS指南，他们提供了一个“最先进”的叙述综述，以支持临床医生在ARDS患者镇静/镇痛方面的管理。这并不 是一个临床实践指南，而是该领域专家的信息综述。手稿是由按章节分组的作者撰写，遵循他们自己的文献搜索和自己的经验，然后由协调者(GC, JPK)同质化，并由所有作者审查和修订。在正在进行的2019冠状病毒(COVID－19)大流行期间，由于对止痛药、镇静剂和麻痹性药物短缺以及入院 人数激增等问题的迫切担忧，进行此类审查显得尤为迫切。
应用肌松药物的患者（ARDS早期）
正如《重症医学杂志》发表的快速实践指南提出，ARDS患者或其他危及生命的情况下，可能需要使用肌松剂是机械通气最优化。病例报导描述了患者经历的 使用药物麻痹但清醒状态下的恐怖经历。因此，最佳临床实践推荐在实施肌松之前，要进行深镇静、遗忘，以及有效镇痛。尽管2010年的实验报导严重ARDS 患者使用肌松剂改善了生存率，随后一项更大型的试验并没有得到相同结果。
因此，ARDS患者肌松剂的使用仍存在争议。肌松剂大部分被当成对最为严重ARDS患者的抢救性治疗。
理想情况下，应用肌松剂的ARDS患者的疼痛和焦虑应该用量尺或工具评估。然而，当病人无法交流或表达时，对焦虑和疼痛的评估变得很困难。应用肌松剂 的患者，没有对疼痛评估的金标准（即患者自我陈述）或推荐的行为测量表，如行为疼痛量表(behavioral Pain Scale, BPS)和危重护理疼痛观察工具(Critical－Care Pain Observation Tool, CPOT)。没有证据支持仅用生命体征评估疼痛。近来研究一些新方法，对于瘫痪病人的疼痛和镇静进行评估，包括单独的心率变异性(即0－100痛觉指数) 或结合其他生理参数(即0－100痛觉感受指数)。以瞳孔大小增加为基础，采用BPS作为深度镇静危重病人气管吸入时疼痛的参考测量指标，评估瞳孔疼痛指 数(1=无痛感到9=高痛感)。这些新的疼痛指数需要额外的验证以支持其在临床实践中的实施。同样，评估非交流性瘫痪患者的焦虑也是一个挑战，而且没有工 具可以指导评估。
应用肌松剂之前，需对患者进行充分镇痛，应镇静剂达到深水平的镇静及顺行性遗忘（例如丙泊酚、苯二氮卓类而非右美托咪定）。需要利用确认性评分，比如 SAS或RASS评分来确定深镇静，使用疼痛评估工具（如BPS、CPOT）确认是否有效镇痛。这些镇痛、抗焦虑/镇静药物需随着肌松药的使用而持续输 注。由于在许多ICU中使用了每天的镇静中断，同样，应考虑至少每天停止NMBA输液;在停用NMBA药物后，可以继续减轻或中断镇静。
不使用肌松剂肺保护通气时的一般镇痛镇静策略
肺保护通气时镇痛镇静的主要目的是保障患者安全舒适、使抢救治疗更容易、维持患者与家人及医务人员的交流，从而促进生理和认知早日康复。以患者为中心 多模式的方法，包括有效的早期镇痛、优化镇静，对ICU的所有成年人及ARDS患者来说，预防谵妄/躁动是必要的。然而，缺乏专门针对ARDS患者镇痛镇 静的前瞻性研究。
我们认为三级镇静策略可能有效（轻度RASS评分+1/－1、中度－2/－3、深度－4/－5）。不鼓励一个放之四海而皆准的策略。相反，大部分病人达到最佳镇静应该是需要坚持的原则目标。
1、大多数患者的目的是尽可能少或不使用镇静，优先考虑适当的镇痛，必要时使用短期镇静药物。
2、在优化疼痛控制和呼吸机设置后，接受短时间间隔的中度镇静(RASS?2/?3)以克服呼吸机不同步或不适。
3、使用有效的工具定期监测镇静水平，每天至少两次重新评估目标镇静水平。用有效的工具定期监测疼痛和谵妄。滴定所有药物使其达到设定的镇静目标。根据护士教育和培训(见“避免过度镇静和认知恢复延迟以及机械通气脱机的策略”)，一个书面的算法可能是有用的。
4、偶尔也需要深镇静（RASS－4/－5），这种情况下，需要根据患者年龄、器官功能和合并症选择镇静药物（详见“药物选择”）。
5、所有病例，均需要首先考虑呼吸机设置和病人的吸气驱动，从而避免不必要的镇静剂的使用，以及深镇静带来的风险（详见“对ARDS患者采用全局镇痛/镇静方法:主张通气管理优先策略”）
需要注意的是，这一三级镇静深度策略不应严格适用于急性呼吸窘迫综合征的严重程度(即轻、中、重度)，因为一些严重的急性呼吸窘迫综合征患者在没有明显的患者/呼吸机非同步情况下耐受轻度镇静。
图一显示推荐无肌松剂基于以上原则，肺保护通气镇静管理的法则。
在药物短缺的情况下，止痛和镇静的替代品
由于需求增加、库存积压、制造业暂时关闭和出口限制，与covid19有关的传统治疗方案供应链中断，加重了向危重病人提供镇静剂的困难。不断更新的 国际网站可以帮助确定和缓解这些药物短缺，突出的例子包括芬太尼、异丙酚、咪达唑仑和顺阿曲库铵。由于这些药物短缺，一些不常用的药物可能考虑达到镇痛镇 静或治疗性麻痹的作用，尽管缺乏药物相关数据，或者常规指南推荐避免使用的药物。以下讨论的替代药物的使用应根据患者的具体情况、治疗目标、反应和耐受性 来指导。在缺乏新证据的情况下，由于传统药物短缺而熟悉替代药物，不应导致在有已证明的药物可用时继续使用替代药物(表1)。
在神志恢复和脱机时避免过度或延迟镇静
有效的策略是最小化镇静和减少药物累积。使用无活性代谢物或活性代谢物最小的短效药物(如异丙酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)可能与更好的疗效有关，但它们可能代价高昂，而且在当前COVID－19大流行等资源受限的情况下，它们的可用性受限。
管理策略:给药方法、每日停药和间断给药
使用护理指导的镇痛镇静方案，即床旁护士根据疼痛和镇静评分随时调整阿片类和镇静药物，可以减少药物使用、促进早日脱机及转入ICU。如果患者已经实 施的最小镇静策略，且由经验丰富的护士管理，正式的方法可能是不必要的，也没有给予更多的好处，但是，过度镇静在许多ICU仍然常见，因此镇痛/镇静方案 往往是有益的。然而，护士的角色和他们能否根据镇痛镇静方案作出调整，取决于ICU的组织、文化和法律的可能性。在所有病例中，医生的作用都是至关重要 的，无论是帮助调整药物剂量，还是与ICU团队讨论具体问题(无论采用何种方案)，以及单独讨论镇痛－镇静的一般目标。尤其在ARDS病例中，对镇痛镇静 提出挑战时。应用静脉输入阿片类或镇静剂时，每日停药与缩短呼吸机使用时间和其他获益相关，可能是因为：（1）提示重新评估镇静需求，(2)减少药物积 累，(3)促进向间歇性/“按需”给药策略过渡。当添加到以轻度镇静为目标的镇静方案时，每日中断策略不能进一步减少MV天数。缺乏对成人ARDS进行的 间歇和持续输注镇静药物的随机对照试验，一项针对心胸外科术后的儿童随机对照试验和一项成人的观察性研究显示，间歇输注策略可能与药物需求减少、缩短呼吸 机时间相关。但是，在给所有患者推荐间歇输注优于持续输注之前，需要进行更多的研究。此类研究必须考虑到这两种策略的相关风险(例如，间歇性策略可能会增 加躁动和自我拔管;持续策略可能会延迟觉醒和认知恢复)。
然而，对于ARDS患者的预后，镇静药物的选择可能与剂量策略同样重要。一项关于机械通气ICU患者的RCT研究显示，与持续输注丙泊酚相比，间歇给 予安定的患者机械通气时间更长。最后，如上所述(“接受神经肌肉阻断剂的患者(严重急性呼吸窘迫综合征早期)”)，新一代神经监测，无论是否有自动闭环控 制器，都可以帮助调整药物，避免未来的过度镇静。当需要强制性深镇静时，用于评估镇痛和临床工具可能不足的镇静需求(例如，处于深镇痛－镇静状态的无反应 患者)，这可能特别有用。
以症状为导向的策略:先镇痛和以镇痛为基础的镇静
最优化使用镇痛镇静药物，可以让机械通气患者感觉舒适，促进脱机，病情可能减少慢性疼痛的发生。镇痛镇痛倾向于镇静之前先镇痛（先镇痛）或以镇痛为基 础的镇静。这种策略可以减少或避免使用镇静剂，从而更好的促进脱机。多模式方法，镇痛联合使用多种止痛药物，每种止痛药作用机制不同。使用不同的止痛剂可 以达到有益的效果，同时抑制每种药物的不利影响。同时使用非阿片类药物，如低剂量氯胺酮、扑热息痛和/或尼福泮，可保护患者免受阿片类药物的副作用，如镇 静、幻觉、痛觉过敏/依赖性/戒断。小心滴定镇痛药（方法、每日停用、间断给药）联合安慰类非药物介入（如音乐疗法或放松技术）可能会促进神志康复，也是 脱机的重要先决条件。
药物的选择
病人相关因素决定了如何选择药物：
a、年龄：高龄患者药代药动力学存在差异，药物清除率减少，镇痛镇静、抗精神类药物的敏感性增加。高龄患者存在长期机械通气、谵妄和死亡的风险。相反，年轻患者可能需要更高剂量的镇痛、镇静及辅助药物。年轻患者谵妄风险低，对阿片类和苯二氮卓类药物更加耐受。
b、依赖性：曾长期服用阿片类或抗精神药物的ARDS患者，可能需要更高剂量的阿片类和镇静剂。
c、器官功能：如上所述，对于老年患者，存在急性或慢性器官功能不全急性加重（例如急性肾损伤、脓毒性心肌病、急性肝功能不全）的情况，会导致药代药动学发生改变。
表1展示了主要的一线和二线镇痛镇静药物各自的特点。对于机械通气成人，指南推荐优先镇痛，如需持续镇静，丙泊酚或右美托咪定优于咪达唑仑。然而，这 些指南的试验纳入的ARDS患者非常少，经常排除需要麻醉治疗、ECMO或休克患者。浅镇静集束化方案（例如ABCDEF），很少应用预防谵妄和程序化脱 机，多模式的镇痛镇静方案也受限使用。当对成人ARDS患者实施个体化镇痛镇静时，需要考虑不同药物的药理学特点。
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