创伤性肩关节后脱位(TPSD)常因高能量外伤所致，在临床上非常少见，仅占肩关节脱位的2%～5%，因此很容易漏诊。正确诊断和及时治疗TPSD，特别是伴有反向Hill-sachs损伤的TPSD是骨科运动医学医生面临的一项挑战。笔者采用关节镜下改良Mclaughlin术(将肩胛下肌止点内移到骨缺损区)结合后方Bankart损伤修复术(将后方盂唇关节囊复合体缝合修补)治疗急性创伤性肩关节锁定后脱位1例。
临床资料
患者男性，44岁，因骑车摔伤致左肩疼痛及活动受限2d入院。曾于伤后就诊当地医院摄片检查未发现明显异常，予以对症处理及三角巾悬吊治疗。患者自诉左肩伤后持续疼痛及活动受限，为求进一步诊治来至深圳市第二人民医院。查体:左肩明显畸形，盂肱关节前方空虚而后方饱满，肩峰前缘和喙突明显突出，肩关节前屈、外展、外旋及背手均明显受限，患肢的感觉及血运正常。X线检查提示“灯泡征”(图1A)，CT和MRI检查显示左肩肱骨头前方压缩性骨折，骨缺损约30%，肱骨头后向脱位并与后方关节盂齿合(图1B～1D)。告知患者手法复位的风险及签署同意书后，无麻醉下进行手法复发。但是多次手法复位均失败，遂办理入院。
入院诊断为急性创伤性左肩关节锁定后脱位，拟行全麻下行左肩关节镜下改良Mclaughlin术和后方Bankart损伤修复术。患者麻醉后再次行手法复位但盂肱关节复位仍不能维持正常的对位关系。手术采用沙滩椅位，建立标准后方入路进行关盂肱关节探查，冲洗关节内淤血，70°镜直视建立前方入路、前外入路并置入工作套管(8.75mm，Arthrex，美国)。术中见小结节压缩性骨折(IF)(反向Hill-Sachs损伤)(图2)、后方盂唇关节囊复合体撕裂(后方Bankart损伤)(图3)。前方盂唇、肩胛下肌腱、肱二头肌长头肌腱、盂肱韧带和冈上肌腱、冈下肌腱均未见损伤。内收内旋肩关节，反向Hill-Sachs损伤与后方关节盂缘齿合(engage)。通过后方入路行后方Bankart损伤修复手术，在关节盂缘置入2枚3.0mm可吸收锚钉(Smith＆Nephew，美国)，将撕裂的盂唇和部分关节囊予以折叠缝合。射频松解肩胛下肌腱，使用刨刀清理反向Hill-Sachs损伤区骨床，磨除小结节表面的软骨并进行去皮质化处理，在骨床底部置入2枚4.5mm双线可吸收锚钉(Smith＆Nephew，美国)(图2B)，使用缝合器(suturepasser，Arthrex，美国)将缝线依次穿过肩胛下肌腱，肩关节轻度外旋位下，采用“双滑轮Remplissage”技术将肩胛下肌腱填充于缺损区后缝线打结固定(图2C～2D)。冲洗关节，缝合皮肤。术后复查CT显示盂肱关节位置良好(图4A～4C)。术后肩关节置于体侧30°位，支具固定6周。术后3个月后开始主动活动度练习以及内旋活动锻炼。
讨论
TPSD较为少见，仅占肩关节脱位的2%～5%，临床上极易漏诊，文献报道该病的漏诊率高达50%～79%以上，素有“诊断陷阱”之称。TSPD常常导致肱骨头前方的压缩性骨折(IF)，称之为反向Hill-Sachs损伤。SaupeN等报道一组36例TPSD的病例，其中86%的患者合并反向Hill-Sachs损伤。反向Hill-Sacsh损伤是TPSD不能复位(engage)或复位后复发脱位的重要因素，文献报道单纯后方Bankart修复术的疗效欠佳，复发率高。目前Mclaughlin术及其改良术式是治疗反向Hill-Sachs损伤最常见的方法。Mclaughlin术式由Mclaughlin在1952年首次提出，其方法是通过切开手术将肩胛下肌腱止点剥离后，经骨缝合转位固定于骨缺损区域，从而限制肱骨头的内旋移位。Hawkins和Neer等在Mclaughlin手术的基础上进行改良，将小结节截骨，移位至骨缺损部位，再以螺钉固定，这种术式的优点是肩胛下肌腱附着在小结节上以骨性结构填充于缺损区，固定更加牢靠。国内学者也采用该类切开手术治疗TPSD取得了良好的临床效果。但是传统的切开手术创伤大、恢复时间长，单一的切口不能有效地暴露肩关节后方，需要辅助切口修复后方盂唇。Krackhardt等、Martetschlager等、Leudke等将传统的切开Mclaughlin术改为全镜下操作，在骨缺损区植入带线锚钉将肩胛下肌腱填充缺损区。关节镜下治疗TPSD具有创伤小、评估并处理后方Bankart损伤等显著优势，但是关节镜技术要求较高，在国内仅华英汇等进行了初步报道。
本病例的特点在于:(1)临床上对TPSD的认识仍存在不足，首诊出现了漏诊或误诊;(2)本病例为急性创伤性肩关节锁定后脱位，无麻醉下无法手法复位，麻醉后盂肱关节也无法维持正常的对位关系;(3)关节镜下探查可见新鲜的反向Hill-Sachs损伤，表现为小结节“塌陷式”压缩骨折并向前内下移位，小结节表面仍覆盖关节软骨，术中要进行充分新鲜化处理;(4)术中用“双滑轮Remplissage”技术将肩胛下肌腱填充于骨缺损区，该缝合方法首次用于反向Hill-Sachs损伤的治疗。文献报道“双滑轮Remplissage”能够显著增加腱－骨接触面积，增加腱－骨愈合率。但是临床上需要注意的是，Mclaughlin术及其改良术式最适宜骨缺损50%以下的患者，对于巨大的反向Hill-Sachs损伤(骨缺损＞50%)或陈旧性肩关节后脱位、伴有明显关节退变的患者应该根据情况采用自体或同种异体骨移植、肩关节置换、肱骨近端旋转截骨等术式。
总之，TPSD发生率低，首诊漏诊率高，临床工作者应当详细了解患者的受伤机制、做好全面的体格检查和影像学评估，避免该病的误诊和漏诊。对于急性创伤性肩关节锁定后脱位或合并骨缺损不严重(＜50%)的反向Hill-Sachs损伤，关节镜下改良Mclaughlin术结合后方Bankart术是一种操作简便、微创、恢复快、并发症少的治疗方法。
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