病例介绍
患者男，50岁。因“左下肢疼痛20d”于2019年2月12日入院。入院查体：双下肢无浮肿，左下肢皮温、感觉正常，左足背动脉及胫后动脉搏动有力，左足趾背曲受限，末梢血运正常。下肢动脉彩超：左侧腘动脉狭窄（重度）；左侧腘窝囊肿可能。左膝MRI：左侧腘动脉周围囊状异常信号，考虑腘动脉血管外膜黏液性囊肿可能。下肢动脉CT血管造影（CTA）：左侧腘动脉局部充盈缺损，左侧膝下见多发迂曲血管影（图1a）。数字减影血管造影（DSA）：左侧腘动脉外膜占位。术前诊断：左腘动脉血管外膜囊肿，左腘动脉狭窄。
行左腘动脉外膜囊肿切除+取对侧大隐静脉移植桥接术。患者取俯卧位，左下肢上气性止血带，作左腘窝S形切口约18cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜层，显露坐骨神经、腓总神经、胫神经，游离并保护好；显露腘动脉，见腘动脉外膜约有8cm外膜囊肿，切开囊肿后见动脉内壁变性硬化，无弹性（图1c、d）。在对侧膝关节内侧作长约12cm切口，分离皮下见大隐静脉通畅良好，取膝关节上方大隐静脉8cm备用。切除左腘动脉病变段血管8cm，将对侧大隐静脉倒置后，移植桥接腘动脉远近端；一次通血后见远端血运红润，足背动脉、胫后动脉搏动好。术后病理示腘动脉外膜囊肿。术后第3天患者诉左下肢疼痛较前明显减轻，术后2周复查CTA示左腘动脉未见充盈缺损，重建后的腘动脉通畅，无复发和血栓形成。
讨论
1947年Atkins发现世界上第1例动脉外膜囊肿，而第1例腘动脉外膜囊肿则是1954年由Ejrup和Hiertonn首次报道。动脉外膜囊肿多发生于腘动脉，约占85%，几乎都以个案形式报道，其发病率还没有流行病学调查研究。Tsilimparis等统计截至2017年已报道的腘动脉外膜囊肿仅有380例，我国有宋段及李延等几例报道。此病发病机制尚不明确，可能是胚胎时期黏液细胞进入腘动脉外膜与膝关节的运动刺激导致动脉外膜损伤变性、黏液细胞渗出形成囊肿。腘动脉外膜囊肿较为罕见，因此容易被误诊、漏诊。早期临床表现多见下肢发凉、疼痛或间歇性跛行；随着囊肿增大，腘动脉管腔逐渐狭窄、闭塞，进而导致下肢缺血。此病易与动脉血栓硬化症和血栓闭塞性脉管炎相混淆，下肢动脉超声、CTA、DSA等可为诊断提供确切证据，并可以明确囊肿位置、大小、与管壁关系以及动脉狭窄程度等，有利于治疗方案的制定。
治疗此病可在超声或CT引导下行经皮穿刺囊液抽吸，但存在穿刺精准度及囊壁仍会分泌黏液导致复发的问题，因此一般采用手术治疗。单纯切除或切开囊肿，如果囊壁切除不完全，囊肿还会复发，而将囊肿壁完全切除又会损伤血管。切除病变段血管后用自体或人工血管进行血管重建，可完整切除囊壁，降低术后复发率，但重建后血管的远期通畅率尚不明确，且术后须长期服用抗凝药。本例患者囊肿较大且管腔狭窄较重，因此我们采取腘动脉重建治疗。重建后的腘动脉通畅，无复发和血栓形成。随着现代血管重建技术的日趋成熟，该病的术后效果会更好。
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