邻关节骨囊肿病例分析

邻关节骨囊肿又名骨内性腱鞘囊肿，是一种罕见的类肿瘤疾患。本病以往命名混乱，1972年世界卫生组织将其统一命名为：“邻关节骨囊肿（骨内腱鞘囊肿）”，其定义为：是一种纤维组织构成的邻关节软骨下的良性囊肿，可伴有广泛的黏液样变性。2015年9月至2016年3月我科共收治邻关节骨囊肿患者2例，现对其中1例典型病例报道如下。

临床资料

一般资料  患者，女性，55岁，农民，以“右膝关节疼痛6年，加重伴肿胀5d”收住入院。患者自诉6年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，自行口服药物（具体药物不详）治疗，效果不佳。5d前上述症状加重，并伴肿胀，故来我院就诊。门诊以“右胫骨近端邻关节骨囊肿”收住。入院查体：患者一般情况可，无潮热、盗汗、食欲减退及体重下降等，右膝关节肿胀，皮肤肤色正常，右膝关节局部皮温稍有增高，局部皮肤感觉可，右小腿近端压痛，右膝关节轻度活动受限，未触及明显包块，右下肢肌力正常。X线片示：右胫骨近端类圆形骨密度减低，多考虑骨囊肿。CT（Figure1）提示：右胫骨近端平台关节面下异常所见，多考虑良性肿瘤性病变。MRI（Figure2）提示：右胫骨近端关节面下髓腔异常改变，结合强化及CT，多考虑良性囊性占位性病变，骨内腱鞘囊肿可能。入院后完善检查，CT下引导行穿刺活检，送病检。病理报告提示：骨内腱鞘囊肿。

手术记录  拟行右胫骨近端肿瘤病灶挖除骨水泥填塞术。麻醉后，患者平卧位。术区常规碘伏消毒，铺无菌巾单，取右膝关节前外侧弧形切口，长约200px。依次切开皮肤、皮下及筋膜层。暴露致胫骨上端病变部位，术中见胫骨上端外侧皮质破坏，暴露病灶，刮勺仔细刮除病灶。术中见呈果冻样组织，留取标本送术中病检，仔细用磨钻打磨病变部位直至正常骨组织，直视见瘤体刮除干净。再次拍片见刮除范围稍大于病灶范围。生理盐水冲洗后，酒精灭活，生理盐水二次冲洗，取软人工骨填塞于胫骨平台下，取外侧钢板固定胫骨上端，骨水泥填塞病灶直至病灶部位完全填实，逐层缝合，术毕。

讨论

病因病机  该病的病因病机目前尚未明确，主要有以下几种：（1）外伤学说：骨与关节表面反复轻微损伤和机械性应激反应致髓内血运障碍，发生灶性缺血坏死、黏液变性。（2）软组织浸润学说：邻关节软组织腱鞘囊肿向骨内侵蚀穿透而成。（3）髓内组织化生学说：成纤维母细胞增殖，结缔组织发生黏液变性，透明质酸积存压迫骨髓，骨小梁萎缩变性形成。（4）滑液漏出学说：外伤造成关节软骨面小裂隙，关节液渗入软骨下形成囊肿。

笔者认为邻关节骨囊肿的发病多与反复的轻微外伤刺激软骨面，而使关节面不断受到磨损，以致于软骨血运不通畅，造成软骨面裂隙，从而滑膜及关节液通过裂隙局部积聚，长时间导致的囊性改变有关。

影像学检查  邻关节骨囊肿的影像学典型表现主要有：（1）X线片上来看，可见类圆形的骨破坏改变，骨密度减低，边缘清晰，周围成一圈硬化边，病灶大部分出现在管状骨的邻近关节面，关节间隙一般无明显改变。（2）CT上来看，关节面下可见一类圆形低密度影，关节间隙通常可见少许积液，结合病因考虑多与反复的轻微外伤有关。（3）MRI上来看，病灶呈圆形或椭圆形的长T1、T2信号，受损长骨近端关节面下髓腔异常改变，视野所见为卵圆形白色高密度影，白色通亮，囊性改变区域外包裹一边界清晰的黑色带。

诊断要点  邻关节骨囊肿的主要诊断要点包括：（1）好发于长骨干骺端，以股骨头、股骨内髁和胫骨近端最为常见。（2）好发于青壮年，女性较男性多见。（3）主要症状为关节肿胀或钝痛，活动后加重。（4）影像学检查和病理学检查对于本病的诊断非常重要。

鉴别诊断  邻关节骨囊肿是一种良性骨肿瘤，影像表现具有一定特征，表现典型者容易做出诊断，本病常与以下疾病相互鉴别：（1）孤立性骨囊肿：孤立性骨囊肿多见于青少年及儿童，好发于长骨干骺端，多因病理性骨折就诊，X线片上可见囊腔高度透明，呈中心性、对称性膨胀，囊腔内无骨嵴，无明显硬化边。（2）动脉瘤样骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿以扁平骨多见，X线片上多呈典型偏心性“气球样”膨胀，囊内可见液-液平面。（3）棕色瘤：甲状旁腺功能亢进常有囊性变，二者可通过甲状旁腺激素的检查鉴别。（4）软骨黏液样纤维瘤：在骨骺未融合前，软骨黏液样纤维瘤的X线表现与近关节骨囊肿相似，但50％以上有钙斑。（5）骨巨细胞瘤：多发生在40岁以上的患者，为偏心性骨骺病灶，膨胀性、泡沫状改变，很少有硬化灶。邻关节骨囊肿有其特征性影像表现，但是对于不典型的病变，通过MSCT扫描及MRI扫描，能有效地提高骨内腱鞘囊肿的诊断率，对术前诊断有重要意义。

治疗  邻关节骨囊肿的治疗，在病变范围较小，未影响肢体功能及正常生活时，可行保守治疗。对于影响肢体功能，囊肿较大、症状较严重者，行手术治疗。（1）彻底的清理病灶组织：暴露病灶组织，用适当大小刮勺仔细刮除病变组织，然后采用磨钻延囊肿壁仔细打磨，直至病灶清除可见正常骨组织，切勿在观察不清楚囊肿壁的情况下草草清除结束，当然暴露需清楚，彻底地清除掉病变组织。（2）反复灭活：在打磨清晰致可见正常骨组织的情况下，用双氧水、酒精依次清洗囊肿壁，可反复清洗两次或两次以上，生理盐水反复冲洗干净。（3）植骨：病灶被彻底地清除之后，可选自体骨亦或异体人工骨植骨。自体骨植骨可选择取自体髂骨，将其做成碎粒植入。（4）骨水泥填塞：如若囊肿较大，刮除病灶组织后出现大面积骨缺损，可选择骨水泥填塞。（5）外固定钢板固定：邻关节骨囊肿破坏关节面，在彻底地清理掉病变组织后，如若关节失去稳定性，可选择外固定钢板配合骨水泥固定，增加关节稳定性。

治疗体会

在本文所汇报的病例收治3个月前，我科亦收治另1例邻关节骨囊肿患者，该例患者我们采用囊肿病灶挖除并自体骨植骨术。术中彻底地清除了病变组织，并反复多次灭活冲洗，冲洗完毕后植入从自体髂骨处获得的自体骨，术程顺利，术后安返病房。但出院半年后复查，疾病复发。

本文所报道的病例，在病情确诊后，我们拟定手术方案，采用肿瘤病灶挖除骨水泥填塞术。术中其他操作与前例相同，但并未采取大面积的植骨，而是在靠近胫骨平台关节面的部位植入了小部分同种异体人工骨，在彻底清理干净的髓腔里用骨水泥填塞，术程顺利，术中未输血，术后安返病房。出院后复查，术后恢复良好，无复发征象。

因此，邻关节骨囊肿的手术治疗建议采用本组所报道病例中提出的方法，骨水泥填充后释放的热量可杀死骨腔壁的囊肿细胞，可获得临界挖除的作用，且骨水泥相比植骨可立即提供更好的稳定性，使患肢早期下地，相对减少手术后的并发症。