呈肌瘤样表现的子宫颈胃型腺癌病例报告-2

2 讨 论

2014 年世界卫生组织( WHO) 将子宫颈腺癌分类为: 通常型子宫颈原位腺癌、黏液腺癌、绒毛管状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液腺癌、中肾细胞癌及神经内分泌癌与腺癌 混合型。其中黏液腺癌又分为: 胃型、肠型及印戒细胞型［1， 2 ］。子宫颈胃型腺癌( gastric type adenocarcinoma of theuterine cervix， GAS) 既往被称作子宫颈微偏腺癌( minimal deviation adenocarcinoma of the cervix， MDA) ，是一类极为少见的子宫颈黏液腺癌亚型，其发病率约占子宫颈腺癌的 1% ～3%，占所有子宫 颈癌的 0. 15% ～ 0. 45%［3］，呈现肌瘤样表现的 GAS 则更为罕见。有相关文献报道， GAS 的发病年龄 37 ～ 84 岁，平均 49 岁［4］，发病的原因至今尚不明确，可能与丝氨酸－苏氨酸激酶 ( STK11) 基因的突变有关［5］。其恶性程度、预后往往较差，且通常与 HPV 感染无关，因而 GAS 患者的 HPV 病毒筛查常为阴性［6］。本例患者发病年龄、 HPV 检测呈阴性与之相符合。

GAS 的临床症状主要有盆腔疼痛、盆腹腔包块、阴道排液等， 其中阴道排液是最常见的，随着病情的发展，表现为持续性大量的黏液或水样分泌物，也有表现为不规则阴道流血，子宫颈接触性出血或月经紊乱等，早期可为无特异表现，病程数月至数年不等。早期妇科检查阳性体征不明显或不同程度糜烂，后期子宫颈异常粗大、质硬，颈管狭窄或可见结节状肿物。GAS 相关辅助检查的临床研究较少，且缺乏特异性表现。其影像学诊断主要包括经阴道超声、 CT、 MＲI 等，一般仅多提示子宫颈体积增大、子宫颈赘生物、子宫颈部异常回声等非特异性征象，病灶可表现为多房囊性( 蜂窝状) 、囊实性或实性。阴道超声检查可作为子宫颈癌患者的初筛手段之一。本病例详细询问病史，患者绝经后无明显异常阴道排液、白带增多及腹痛等症状，妇科检查子宫颈光滑，子宫颈管略感增粗，仅健康体检时超声检查发现子宫颈低回声包块并见少量血流信号，考虑尚属早期 GAS，临床症状及体征均不明显。

GAS 的诊断主要依据病理与免疫组化，因子宫颈细胞学检查阳性率低，确诊需靠病理组织学检查，子宫颈多次、深层活检或子宫颈锥切病理组织学检查，结合免疫组化检测可提高诊断准确率。GAS 镜下表现为大量黏液腺体，腺体增生有轻度异型性; 腺体有浸润性生长特点，腺体数增多，大小不一，常呈尖状或分支状，细胞质丰富，充满黏液。免疫组化指标中: CEA、P53、呈阳性反应， Ki-67 指数大于 5%， CEA 的阳性较稳定，而子宫颈正常腺体或良性增生腺上皮，即使有不典型增生，均呈 阴性或微弱反应。CA125 表达下降，而正常子宫颈及良性子宫 颈腺体增生有一定表达。这些指标可有助于 GAS 断与鉴 别。本病例免疫组化 CEA( +) 、 P53( +) 、 Ki-67( 5%+) 符合 GAS诊断。

在治疗方面，一般认为， GAS 对放疗和化疗敏感性差，治疗以手术切除为主。原则与同期的子宫颈腺癌相同，手术包括广 泛子宫切除±双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术。与其他类型子宫颈腺癌相比， GAS 病灶累及子宫体、卵巢、阴道、盆壁、网膜 及远处转移的概率更高［7］，因此考虑到早期易发生转移，并不建议保留附件( 输卵管及卵巢); 而对于是否行腹主动脉旁淋巴结切除或活检，目前仍无定论。若术中发现其他部位的转移，可进一步行肿瘤细胞减灭术。术后多需辅以放、化疗。相对于其他常见的子宫颈恶性肿瘤， GAS 筛查及早期诊断方法有限，临床分期较晚， 5 年生存率较低［7］，但也有报道指出，肿瘤如能被早期发现，预后就会好得多。本病例确诊 GASⅠB1 期 后，二次手术行腹腔镜广泛全子宫、双侧附件切除+盆腔淋巴 结切除术，术后补充放疗、化疗( TP 方案: 紫杉醇+卡铂) ，患者恢复良好，目前尚无肿瘤复发迹象，密切随访中。

由于 GAS 是一种非常罕见的子宫颈恶性肿瘤，由于早期缺乏特异的临床及病理学特征，细胞形态学和组织结构又酷似正常子宫颈内膜腺体，特别在基层医院，很多临床及病理科医生对其缺乏认识，故临床及病理诊断的漏诊、误诊率极高。结合本病例，患者无阴道多量流液和白带增多等 GAS 特征性症状及阳性体征，仅体检 B 超检查发现子宫颈前壁低回声包块，术前未行取材活检、子宫颈搔刮以及深部锥切等。手术指征不明确，诊疗方案考虑不周全。术中发现子宫颈前壁实性瘤体，包膜完整，表面光滑，似乎非常符合“子宫颈肌瘤”的诊断，未送快速病理检查，盲目自信，而导致误诊。为此临床医生应该高度重视并做好以下几方面: ①提高对该疾病的认识，患者在出现阴道大量分泌物和子宫颈肥大时，应警惕该病可能。②对可疑病例，子宫颈涂片及子宫颈活检阴性者不能轻易放过，可反复多次取材活检、子宫颈管骚刮，必要时可行 LEEP、深部锥切等，并做好与病理科医生密切沟通工作。③类似本病例缺乏明显症状、体征，超声检查偶然发现子宫颈低回声包块，血流信号比较丰富，肿块性质难以确定，又不易取材活检的，宜尽早手术探查，术中重视快速病理检查。④在组织学上，可借助免疫组化检测，提高诊断的准确性，减少漏诊、误诊，争取早诊断、早治疗以改善患者预后。

参考文献略。