病例
患者 男性，28 岁。 因 “进食后上腹胀痛 1 年余”于2016年7月 29 日入院。既往无肝炎病史，无手术史。体格检查及直肠指检未见异常。 行胃镜检查示： 浅表性胃炎伴糜烂，胃窦部肿物，见图
1。 超声内镜示：胃窦部可见隆起性肿物，大小为3.0cm×2.0cm，肿物起源于固有肌层，见图 2。胃多排三期增强 CT
示：胃窦部见类圆形低密度影向胃腔内突出，边界清晰，大小为
2.6cm×2.0cm，边缘见稍高密度影环绕，似与邻近胃黏膜相延续，强化程度相仿，内部CT值＝10 Hu，未见强化，胃壁浆膜层光整，见图 3。
影像诊断：胃窦部腔内结节状囊性密度影。术前诊断为胃窦囊性肿物。遂于 8月1 日，全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中探查示：肿物位于胃窦后壁，腹腔其他脏器未见异常，遂行胃肿物局部切除。
术后病理示（苏木精-伊红染色）：黏膜下层及肌层内可见管腔，大小不一的淋巴管和血管。病理诊断：胃脉管瘤合并黏液腺体异位，见图 4。
免疫组化示：CD34 阳性、D2-40 阳性，见图 5。术后患者恢复顺利，进食、排气排粪正常，于8月7日出院。
讨论
脉管瘤（vascular tumor）发病率为 0.12％～0.28％，是起源于间叶组织的一类良性肿瘤，常见于儿童及青少年，成人少见，无明显性别差异。 是血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）的合称。 临床上以单纯血管瘤或单纯淋巴管瘤多见，而混合性脉管瘤较少见。 多器官发生的脉管瘤可称为脉管瘤病。由于该类肿瘤相关研究及文献较少，对其缺乏足够的认识，尤其消化道脉管瘤临表现缺乏特异性，所以临床诊断过程中容易被漏诊或误诊。脉管瘤是良性肿瘤，通过外科手术可达到治愈。 由于胃脉管瘤临床上较为少见， 因此必须与形态相似的肿瘤行鉴别诊断。（1）类癌：属于神经内分泌肿瘤，富于血窦，瘤细胞大小一致，很容易与血管球瘤混淆，但类癌多位于黏膜下，细胞异型性较大，染色质较粗且深染，胞质也不如血管球瘤丰富，红染。 免疫组化检查，胃类癌细胞常为 Chro-mograina、CK及NSE阳性。（2）胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）：GIST是一种不成熟的梭形细胞或上皮样细胞增殖，常位于黏膜下，以梭形细胞为主，厚壁血管常见。Miettinen 等认为本病 CD34 阳性率高。（3）上皮样平滑肌肿瘤：上皮样平滑肌瘤来源于平滑肌，是一种少见类型的平滑肌瘤，形态学变异比较大，细胞呈圆形、卵圆形上皮样，也可呈梭形、短梭形，两者有时有移形。 主要表达波形蛋白和一些肌源性的标志物，如肌动蛋白、SAM、结蛋白等。（4）血管外皮瘤：多位于腹膜后和肠系膜，细胞多为梭形或卵圆形，发生于胃的罕见，免疫组化 SMA多数为阴性或弱阳性。诊断血管外皮瘤必须除外血管丰富的其他肿瘤。 （5）血管球瘤：是由血管球细胞构成的具有器管样结构的肿瘤。 血管球瘤好发于指甲床下，常见于手掌、腕部、前臂和足，也可见于鼻腔、气管、肺、食管、胃、结肠、直肠等处。 原发于胃的血管球瘤极为少见。（6）副节瘤：多位于腹膜后，肠系膜或网膜，胃肠道少见，瘤细胞呈器官样，实性或巢团状排列，而外皮瘤样结构不明显。 免疫组化染色瘤细胞 Syn、CGA 阳性，支持细胞 S100 阳性。（7）淋巴瘤">恶性淋巴瘤：瘤细胞大小较一致，弥漫排列，似胃肠道血管球瘤，但淋巴瘤多位于黏膜或黏膜下层，高倍镜下瘤细胞核膜多数不光滑，有裂隙或凹陷。 免疫组化 LCA、CD20 或 CD45RO 阳性，而 SMA 阴性。
本病例术前检查未明确诊断， 术后病理检查后才明确诊断为混合性脉管瘤。 胃脉管瘤诊治的关键在于术前检查提供可靠的诊断依据，并尽可能于术前确定手术方式。 术前可采用增强CT、内镜及超声内镜检查等协助明确病变大小及初步判定病变性质，为手术方式的选择提供可靠依据。
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