自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后鼻小柱皮肤坏死...

自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后鼻小柱皮肤坏死病例分析

近年来，经假体隆鼻术后要求行修复手术的患者逐渐增 多[1-3]。自体肋软骨作为隆鼻材料，具有组织相容性好、质地坚 韧、来源相对充足、术后形态自然等优点；使其在临床上的应 用越来越广泛，但术后并发症也相对较多，主要包括鼻部移 植物弯曲、吸收，术后感染、水肿、切口瘢痕以及气胸、胸廓畸 形等[4-8]。2018 年 10 月，笔者救治了 1 例自体肋软骨联合膨 体隆鼻修复术后早期鼻小柱皮肤发生血运障碍的患者，避免 了鼻小柱皮肤全层坏死。现报道如下。

1 病例资料

患者女性，28 岁，因单纯硅胶隆鼻术后鼻外形不佳 3 年 余入院。专科检查：鼻尖、鼻小柱左偏，鼻背及鼻根处高度适 中，包膜挛缩明显，两侧鼻翼退缩，鼻孔外露，鼻背于下 1/3 段 向左侧偏斜，两侧鼻孔尚对称，鼻小柱中下 1/3 交界处可见陈 旧性手术瘢痕，可触及鼻背假体移动，双侧鼻腔通气功能正 常。术前梅毒血清学检查提示 TRUST阳性（++），TRUST滴度 1∶4（±），TP抗体阳性；其余检查全部正常。根据患者病史、 症 状、体征及局部鼻部皮肤条件等综合考虑，并与患者本人充 分沟通后决定予以自体肋软骨联合膨体行鼻修复术。手术过 程：⑴术中于右侧乳房下皱襞处行一长约 2 cm切口，取出长 约 4cm肋软骨备用。⑵于鼻小柱原切口处切开皮肤，分离皮 下组织，并向上分离大翼软骨、上外侧软骨及鼻中隔软骨至 键石区，分离过程中取出原硅胶假体，并完整去除包膜囊，然 后使用骨膜剥离子充分分离鼻背及相连面颊部皮肤软组织， 充分动员鼻面沟附近皮肤组织。⑶将肋软骨雕刻成鼻小柱支 撑移植物，类似“蘑菇头”状和“H”形鼻背延伸移植物，类似 “榫卯”结构；将“H”形“榫卯”结构一侧固定于键石区，一侧 固定于鼻小柱支撑移植物肋软骨“蘑菇头”下方，并根据皮 肤张力情况调整“蘑菇头”于合适高度，依次缝合固定后，根 据鼻尖及鼻背情况将膨体雕刻成“柳叶”形，并放置于鼻背 部。⑷以 6-0PDS线间断缝合鼻小柱皮肤切口，并于鼻背部 佩戴鼻夹，鼻孔内佩戴鼻管。⑸术后予以左氧氟沙星和甲硝 唑预防感染、巴曲停止血等对症治疗。 术后 24h，鼻小柱中 1/3 处皮肤暗紫，棉签轻按后肤色变白，针刺后可见暗红色血液流出，考虑是由于动脉供血不足 及局部淤血所致，拆除张力较大的切口处缝线 1 针，并予以 罂粟碱 0.2ml局部皮下注射，每隔 6~8h 注射 1 次，同时予以 肝素钠浸润纱布条局部湿敷。术后 48 h，暗紫色皮肤处肤色 逐渐好转，但仍有小部分皮肤呈暗紫色。术后 72h，鼻小柱皮 肤由暗紫色转为红色，表明鼻小柱血运恢复正常，故停用罂 粟碱，但继续予以肝素钠湿纱布湿敷。术后 4d，鼻小柱中 1/3 处皮肤表皮逐渐坏死变黑，每天予以碘伏进行消毒预防感 染，并停用肝素钠湿敷。术后 10d，可见表皮坏死形成黑色痂 皮。术后 1 个月见黑色痂皮大部分脱落，鼻小柱皮肤色泽接 近正常。术后 4 个月，黑色痂皮完全脱落，鼻小柱皮肤色泽基 本恢复正常，表面稍有点状凸起。见图 1。

图 1 自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后至鼻小柱皮肤坏死 a. 术后 24 h b. 术后 48 h c. 术后 72 h d. 术后 10 d e.术后1个月 f.术后4个月

2 讨论

自体肋软骨作为自体隆鼻材料具有诸多优点，尤其适用 于隆鼻术后的修复手术。但其术后亦可能发生多种并发症， 如鼻部移植物弯曲、吸收，术后感染、水肿、切口瘢痕等，而自 体肋软骨隆鼻术后出现鼻小柱皮肤坏死对笔者而言尚属首 次遇到。因鼻部血供丰富，主要由面动脉及眼动脉分支供血， 包括鼻背动脉、鼻外侧动脉、鼻翼动脉、鼻翼下缘动脉、鼻中 隔动脉等[9-10]。动脉在鼻孔周围呈环形分布。静脉通过面静脉 及翼静脉丛，经眼静脉进入海绵窦[11]。故鼻部皮肤发生坏死的 可能性较小，本例患者早期出现鼻小柱皮肤血运障碍的可能 原因：⑴术中鼻小柱切口位置可能未沿原切口切开，而是低 于原切口位置切开，此原因造成血运障碍的可能性最大。因 本患者鼻小柱原切口处瘢痕不明显，行鼻小柱切开时很有可 能未沿原切口切开，从而导致原切口线与新切口线之间的皮 肤坏死。因患者之前在行开放性切口隆鼻术时，鼻小柱动脉 已被破坏，其术后切口线以上部分鼻小柱皮肤主要依靠鼻背 及鼻外侧动脉分支自上而下供血，切口线以下部分仍主要由 鼻小柱动脉及其分支供血，当再次手术时鼻小柱切口低于原 切口， 2 条切口线之间的鼻小柱皮肤几乎无血液供应，故很容 易发生坏死。⑵鼻小柱切口缝合时张力较大，导致鼻小柱支 撑移植物对鼻小柱皮肤的压力也较大，从而导致鼻小柱皮肤 血运障碍[7]。⑶鼻小柱切开分离时，分离层次过浅，导致皮肤 坏死，此原因造成血运障碍的可能性较小。⑷患者既往有梅 毒感染史，追溯病史发现患者曾有不洁性生活史。虽自诉已 行正规梅毒治疗，且目前处于随访状态，但因患者本人对感 染梅毒的时间及具体临床表现描述不清，故不排除患者曾感 染梅毒较长时间后，才被发现并予以正规治疗。虽然梅毒螺 旋体在后期主要通过侵袭大动脉（如主动脉等）而对人体造成巨大危害，但其亦可侵袭人体中、小动脉造成动脉内膜炎 或动脉周围炎，并使血管内膜纤维细胞增生，外膜纤维化，同 时可伴有淋巴细胞和浆细胞浸润，最终造成管腔狭窄[12-13]。因 此，也有可能是因为梅毒螺旋体侵袭鼻部血管造成患者本身 血管病变，加之因手术过程中对鼻部组织及血管的破坏，从 而导致术后鼻小柱皮肤血运障碍。患者术后鼻小柱皮肤出现 血运障碍的原因可能为上述一种原因造成的，也可能是由以 上几种原因共同造成的。

当患者术后早期发生鼻小柱皮肤血运障碍后，我们采取 的治疗措施及分析原因如下：首先立即停用止血药物，然后 拆除肤色暗紫严重处皮肤缝线 1 针，见少许暗黑色积液流 出，棉签轻轻按压后见鼻小柱皮肤变白，毛细血管反应迟钝， 考虑主要由于动脉供血不足所致，怀疑合并静脉回流受阻， 及时予以罂粟碱局部按时定量注射，并予以低分子肝素钠湿 纱条局部湿敷。罂粟碱属于吗啡类药物，其为非特异性解除 痉挛药物，具有解除血管平滑肌痉挛及镇痛作用，作用时间 为4~6h[14-15]。而低分子肝素钠湿纱条局部湿敷亦可促进血液 回流，避免局部淤血积聚，减轻局部皮肤张力，有利于局部血 运恢复[16]。持续治疗至术后 72 h 时见鼻小柱皮肤全部转红， 危象暂时消失，停用罂粟碱。但术后 4d 鼻小柱皮肤表皮逐渐 变暗、变黑，术后 7 d 时可见黑色痂皮形成，并于术后 1 个月 时逐渐脱落。分析其发生原因，一方面可能与罂粟碱停用、 血 管再次痉挛导致部分表皮缺血坏死有关；另一方面也可能与 梅毒所致血管本身病变有关。

经过对本例患者的诊治，对于欲行初次肋软骨隆鼻或肋 软骨隆鼻修复术的患者，其围手术期我们应注意以下几点： ⑴仔细询问患者病史，特别是有无不洁性生活史、吸毒史等。 ⑵积极完善术前常规检查，特别应关注免疫检查结果。⑶对 于曾有开放入路隆鼻病史欲行肋软骨鼻修复术者，术中鼻小 柱切口线应尽量按照前一次切口线切开，以免因血供障碍而影响鼻小柱皮肤血运。⑷术中分离鼻小柱时应避免分离过 浅，避免使用高能量电凝刀止血，以免损伤局部皮肤组织血 运，如确实需要使用，应用眼科镊提起血管后精确止血。⑸术 后观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运情况约 1 h，确认鼻部无血运 障碍后方可转回病房。⑹术后前 3d，尤其是 24h 内应每小时 观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运。若无血运障碍，其后 2d 可适当 延长至每 4~6 h 观察血运；若血运不佳，应继续观察血运，直 至血运好转。⑺术后应尽量避免使用止血药物。当发现皮肤 血运障碍时，首先应准确判断血运障碍的原因，若皮肤颜色发 白或呈暗紫色，针刺皮肤无血液流出，则应检查切口缝线处是 否张力过大。若张力过大，应于张力最大处拆除缝线 1、 2 针， 观察 10min 后若皮肤颜色好转、血运恢复，则可继续观察；若 未见明显改变或有加重倾向，则应立即应用罂粟碱局部按时 定量注射，约 6 h 皮下注射 1 次，0.2 ml/ 次，时间应至少持续 至血运好转后约 72 h。若针刺后见暗红色血液流出，应继续 予以局部针刺放血治疗，同时予以低分子肝素钠湿纱条局部 湿敷，以促进淤血尽早消散，时间也应至少持续至淤血消散 后约 72 h，若切口缝线处同时存在张力过大，应于张力最大 处拆除缝线 1 针，以减轻局部张力对血运的影响。整个治疗 过程中应持续观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运情况，有条件者可 应用持续红外线照射、高压氧等辅助治疗，以促进血运恢复。 ⑻若经上述治疗措施后，鼻小柱皮肤血运障碍仍然持续加 重，此时应与患者充分沟通，若患者同意，可先行肋软骨取出 术，以维持鼻尖和鼻小柱皮肤血运，避免鼻尖及鼻小柱皮肤 进一步坏死；若患者拒绝取出肋软骨或鼻小柱皮肤变黑坏 死，此时应注意定期消毒鼻部创面，待其自行结痂并脱落，切 勿强行去除黑痂。为避免肋软骨外露，有部分患者可能会出现 痂下瘢痕愈合。若黑痂脱落后出现肋软骨外露、鼻小柱缺损， 则应及时取出肋软骨，并缝合缺口，待3个月后根据鼻小柱缺 损大小选择行局部皮瓣手术或耳前游离皮瓣移植修复术。

参考文献略。