2.讨论
MH是一种由挥发性吸入全身麻醉药及去极化肌肉松弛药琥珀酰胆碱诱发的易感人群骨骼肌高代谢综合征。易诱发MH最常见的药物是氟烷和琥珀酰胆碱，此外，氯胺酮、甲氧氟烷、恩氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、乙醚、环丙烷、三氯乙烯、三碘季铵酚、右旋筒箭毒碱、利多卡因和罗哌卡因等也可诱发MH。MH常出现在某些先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等疾病手术过程中。
MH病因十分复杂，现在研究表明，从生理上来讲是由于离子通道异常缺陷导致大量Ca2+从肌浆网释放到细胞质所致，触发肌肉持续强直性收缩，伴随热量产生显著增加从而导致一系列的临床表现。从基因分子水平分析以RYR1最为重要。RYR1基因位于19q13.1－19q13.2，由160000个碱基对编码160个外显子组成。其编码蛋白为Ca2+释放通道。MH患者由于RYR1受体功能缺陷，在某些麻醉药物触发下通道持续开放，大量Ca2+从肌浆网中流出，远远超过肌浆网上Ca2+泵的回收能力，导致肌肉持续强烈收缩。
CACNAIS基因位于lq32，由93500个碱基对编码44个外显子，决定二氢吡啶类Ca2+通道（dihydropyridine receptor，DHPR）的α1亚单位氨基酸序列。DHPR位于肌肉细胞横管膜上，是一种电压门控型通道，在肌膜发生去极化时，跨膜电位迅速传导至横管膜，兴奋DHPR并最终引起RYR1受体开放，Ca2+从肌浆网流出。因此三者在空间和功能上存在紧密联系。
目前诊断MH的金标准为咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验，此实验国内仅研究性实验室可做，临床没有普及。在不能行咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验时，我们临床上最常用的临床诊断标准为北美和欧洲采用的Clinical高热评分（clinica lgrading scale，CGS）。总计分在50分以上，临床可基本确诊为MH。该患者评分63分，每项都为最高分。
磷酸肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶增加，可能为易感者。该患者术前肌酸激酶和乳酸脱氢酶异常高，但因其特异性差，未引起我们重视。近年热门的基因诊断取得突破性进展，2017年8月欧洲MH研究组（EMHG）公布RYR1的35种突变体与CACNAIS的2种突变体共37个基因位点作为MH的易感性的判断依据。该患者通过基因检测RYR1基因c.1654C＞T位点发生突变，为MH易感者。RYR1基因cDNA的第1654个碱基原本是C，正常基因型为CC，突变为CT。CGG转变为TGG，导致编码的精氨酸变为色氨酸。MH是一种常染色体显性遗传的亚临床肌肉病，我们对其所有直系亲属做基因检测，结果7人有6人为阳性。其父亲为阴性，其母亲及三兄妹和2个兄妹的孩子都是阳性，进一步认证了该病是一种常染色体显性遗传，该患者是MH患者无疑。
EMHG根据临床表现将MH分成3种类型：爆发型、咬肌痉挛型和流产型。爆发型发作也有部分不是在麻醉诱导阶段发生，而是在术中甚至是手术结束后，可能与应用非去极化肌肉松弛药物和镇静药有关，该患者也是手术开始后2h才爆发发作。MH导致骨骼肌强直性收缩后产生大量热量及横纹肌溶解，多表现为骨骼肌高代谢综合征，包括体温飙升、骨骼肌强直、心动过速、横纹肌溶解、酸中毒和高钾血症。最终很快导致严重的呼吸循环功能崩溃、肾功能不全、DIC、骨筋膜室综合征、脑水肿、死亡。
除了对症治疗外，治疗MH的特效药物是丹曲林，其机制可能是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋—收缩藕联水平上发挥作用，使骨骼肌肉松弛。但国内尚未引入此药，虽某些大型医院有备用，但存在着法律和伦理风险，故临床上使用丹曲林抢救MH，应取得患者家属的知情同意，并提前在医院医务处备案，取得许可，以避免医疗纠纷。
MH起病急，死亡率高，我们在没有特效药物丹曲林的情况下抢救成功该例患者，总结如下：（1）该患者可能是不典型MH，是这次救治成功的重要因素。患者没有在手术早期大发作，临床表现明显，温度急剧升高但未爆发性温度不可控，四肢强直但没有持续不可控；（2）早发现早处理是这次抢救成功的重要措施，与林怡伶等的处理观念一致。患者体温与PETCO2持续上升后，立即引起重视，停止七氟醚吸入。早期及时识别病症，发现四肢强直痉挛后立刻按MH开始抢救。早期中心静脉建立，及时插入尿管和胃管冰水降温，输入20℃冰林格氏液，冰毯冰帽等及时采取全身多种方式降温。术中及时大剂量激素使用、丙泊酚维持麻醉深度和罗库溴铵维持肌松以降低机体应激反应，维持肌松；（3）术中邀请多学科会诊，共同维持内环境稳定，预防多器官功能衰竭；（4）转入监护室持续冰毯降温，防止MH再次发作，保护肝肾功能；（5）丹曲林是治疗MH的特效药，目前国内没有合法渠道使用，在无法取得丹曲林的情况下，及早发现，尽早按MH积极对症处理，在必要时采用床旁连续血液净化和乌司他丁治疗，也是处理MH的有效措施，可提高MH救治成功率。
首页
