1.4评估方法
肿瘤切除程度使用iPlan3.0（BrainLab,Feldkirchen,德国），根据患者术前、术后的MRI分别进行肿瘤三维重建及量化评估。对病变进行重建时，选取相对适合的序列来进行肿瘤描绘。随访时间1～24个月（中位随访时间6个月），分别进行临床症状及影像学随访，记录统计手术技术相关并发症。
1.5手术结果
患者均完成术后随访，11例患者经术后MRI检查确认全切除或近全切除，3例患者为次全切除。患者术后均无脑积水、偏瘫、感染、癫痫等并发症。有2例肿瘤全切除患者分别在术后6个月和8个月发生了手术侧孤立颞角，影像学检查提示为术侧侧脑室三角区粘连导致孤立颞角。该2例患者接受二期内镜下孤立颞角造瘘及支架植入术，使颞角与同侧侧脑室体部沟通，均获得治愈。
图2 位于左侧额角及三脑室的室管膜下巨细胞星形细胞瘤。A、B、C：为患者术前轴位、冠状位、矢状位增强磁共振影像扫描影像，可见一巨大病变位于左侧额角及第三脑室内，形状不规则；D：标准自动牵开器与工作导引器下翼连接，固定透明的工作导引器；E：成功穿刺左侧额角后，透过透明的工作导引器可见粉红色分叶状病变；F：应用双手的显微操作技术，使用双极电凝和泪滴形吸引器，在外视镜观察及照明下将脑室内肿瘤切除；G、H、I：患者术后1个月复查的轴位、冠状位、矢状位头颅增强磁共振影像扫描影像，提示肿瘤全切除，脑组织回退良好，穿刺道狭窄（白色箭头示）。
1.6典型病例
男性患者，9岁，因剧烈头痛、呕吐2周入院。CT和MRI提示左侧脑室及三脑室内巨大占位，病变均匀强化，且阻塞左侧室间孔导致脑积水（图2A-C）。在神经导航辅助下，使用内镜和外视镜（图2D-F）进行了内镜导引器辅助手术。术后患者高颅压症状迅速好转，术后影像资料确认肿瘤全切除（图2G-I），病理结果为室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。术后12个月随访，患者恢复良好，无新发神经功能障碍，无肿瘤复发。
2.讨论
近年来，有报道使用内镜导引器对脑室内肿瘤进行切除，其病变切除率与并发症发生率与本研究中结果较为一致。这表明，使用这种新型导引器并配合使用内镜/外视镜，可有效的用于脑室内肿瘤切除。目前市售常见内镜导引器均是一步穿刺脑组织，并将通道扩张至工作直径（通常为1.5～2.0 cm），较为粗暴，不能达到逐步扩张手术通道的效果，易导致邻近脑组织挫伤。
在本研究中使用的新型导引器系统，分两部穿刺脑组织并对穿刺道进行逐步扩张，能够减小一次性扩张手术通道对周围脑组织的损伤，从而降低对周围脑组织造成挫伤的概率。在本组病例中未发生与穿刺扩张通道而形成的脑挫伤或血肿形成，我们认为这主要归功于逐步扩张的技术。在进行导引器手术的过程中，可以选择单手持内窥镜，另一手持器械操作；也可以选择让助手持镜，或将内镜以支架固定，以实现术者的双手操作。在实际操作中，我们更倾向选择以支架固定内镜/外视镜，并采用双手双器械操作，从而确保手术的安全、高效的进行。
内镜更适于对病变进行细微、多角度观察和简单处理，而外视镜可以提供相对更充分的空间，更适合处理复杂情况。对于导引器手术，病例的选择很重要。根据我们的经验，较小的病变或位于侧脑室额角的病变，且伴有同侧侧脑室扩大的患者比较适合进行内镜导引器手术。在本研究中，有2例病变位于侧脑室三角区或侧脑室体部，在导引器手术后发生了脑室内的粘连，形成了孤立颞角，经二期脑室镜造瘘手术后治愈。分析原因，术后孤立颞角的发生可能与病变部位的解剖特点有关，如肿瘤位于侧脑室三角区，此处为连接侧脑室体部与颞角的狭窄区域，且脉络丛丰富，导致该部位手术术后更容易发生粘连，进而形成孤立颞角。此外，病变的病理性质及侵袭性也与其在脑室内的活动度、术后孤立颞角的形成有关。根据我们的经验，WHO分级较高或对周围组织有侵袭的病变周边游离程度较低，因此手术切除的难度更大。
综上所述，本研究结果提示，导航辅助下，内镜导引器手术切除部分脑室内肿瘤技术可行，微创高效。尽管初期结果令人鼓舞，但本研究仅为单中心的回顾性研究，且病例数量有限，尚无法提供高级别的循证医学证据。仍需要大规模的前瞻随机临床对照试验来证实这一新颖手术方式的真正价值。
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