筛窦骨瘤通常没有症状，往往偶然在影像中发现。小的骨瘤不用处理，可定期观察；有临床症状、大的鼻窦骨瘤需要外科手术切除。我科收治1例侵犯眼眶内的巨大筛窦骨瘤，经鼻内镜联合眼内睑进路手术成功切除，现报告如下。
病例报告
患者，男，65岁，以复视及左侧眼部周围疼痛1个月来我院诊治。查体可见双侧眼球运动正常，左侧眼结膜略充血，视力正常，有水平复视，双侧下鼻甲充血肿大，左侧中鼻道局部肿胀。鼻窦三维CT显示左侧筛窦有一高密度肿物，钙化明显，边界清楚，约32 mm×25 mm×25 mm大小，呈不规则形状，并侵犯眼科（图1）。
图1 鼻窦CT所示 左侧筛窦有一巨大骨瘤并侵犯眼眶，约32 mm×25 mm×25 mm大小 1a：冠状位CT；1b：轴位CT：1c：鼻窦三维CT重建
诊断为左侧筛窦骨瘤。
经常规检查后全身麻醉下行鼻内镜下联合眼内睑进路切除筛窦骨瘤，同时由眼科医生从眼内眦切口，保护框内组织，防止在鼻内镜下切除骨瘤时，突入眼眶内的肿物损伤眼球。大部分骨瘤经鼻内镜取出，另一部分由内眦切口取出（图2），同时用钛网修补眶内侧壁。术中无脑脊液鼻漏发生，术后患者眼球运动正常。
图2 筛窦骨瘤切除标本
病理回报为筛窦骨瘤。患者视力正常，复视减轻，术后1个月复视消失，复查鼻窦CT无肿物残留（图3）。随访2年无复发。
图3 术后1个月鼻窦冠状位CT 眶内侧壁用钛网修复
讨论
鼻窦骨瘤原因不清，大多发生于40～50岁，男性多见。额窦骨瘤最常见，约63.4%；其次是筛窦，约24.3%。当骨瘤生长变大或者占据鼻窦的引流通道会引起相关的症状，由于筛窦空间狭小，筛窦骨瘤症状的发生比额窦早。伴有眼眶内侵犯的筛窦骨瘤罕见，当骨瘤侵犯入眶，会引起头痛、眼球突出、复视等症状。术前术后需要评估和检查视力，有时病情复杂，需要耳鼻咽喉科与眼科医生共同研究和处理，三维CT对于评估筛窦骨瘤非常重要，通过鼻窦CT，可以判断骨瘤于眼眶、颅底的关系。
本例筛窦骨瘤侵犯到眼眶内，内直肌收到挤压而产生移位，骨瘤与内直肌的密切关系增加了手术对眼眶内损伤的概率，因此切除骨瘤，避免对重要器官造成损害需要制定一个安全的手术策略。手术入路需要考虑保护视神经和眶内直肌，避免颅底损伤，如果准备不周，会引起严重的并发症。
本例筛窦骨瘤巨大，并且侵入眼眶，单纯依靠鼻内镜技术容易造成眶捏并发症，所以联合内眦进路更能安全保护框内容物，肿物大部分由鼻腔内取出，其余有内眦切口中取出，在眼科医生协助下，术前的复视彻底恢复，无视神经损伤和脑脊液鼻漏，随访2年无复发。
来源：白伟良,柴广睿,周倩等. 鼻内镜及内眦联合进路切除巨大筛窦骨瘤1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(24)：1932-1933.
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