一、病例摘要

患者35岁，因“腹部膨隆半年，停经13周，发现腹 部包块11 d”于2018年6月15日在南京医科大学附属无 锡市人民医院妇科入院。患者半年前自觉腹围增加，未予 重视及就诊。既往月经规律，6/24 d，经量中等，无痛经， 末次月经2018年3月15日。5月12日在外院查超声示早 孕，胚芽长14 mm，有心管搏动。孕期未按时产检，6月4 日在南京医科大学附属无锡市人民医院超声示胎儿头臀长 33 mm，腹腔内巨大占位性病变。近1周出现低热，体温最 高达38.5℃，无恶心呕吐，近2个月体重减轻5 kg。婚育 史：34岁结婚，生育史0-0-0-0。入院查体：心肺听诊阴性， 腹部膨隆，肿瘤位于剑突下三指，形态规则，质地硬，活 动度差，边界达肋缘，无明显压痛。辅助检查：B超示腹盆腔内一巨大实性包块，边界清晰，形态规则，包膜完整，内 回声不均。血常规：血红蛋白95 g/L。入院诊断：① 巨大腹 腔肿瘤：卵巢肿瘤？子宫肌瘤？小肠间质瘤？后腹膜肿瘤？ ② 早期妊娠；③ 发热原因待查；④ 轻度贫血。入院后胸片 示心肺未见异常；核磁共振（MRI）示腹腔内见巨大软组织 肿块，大小23.1 cm×11.9 cm×20.5 cm，信号不均，下缘见 条状流空信号影，局部与子宫相邻，分界欠清，早期妊娠改 变，子宫前壁及右侧壁见团块低信号影（图1）。入院后有低 热及咳嗽咳痰静脉抗炎治疗9 d，因腹腔内巨大肿瘤影响呼吸 及睡眠，2018年6月20日行剖腹探查术，术中见腹腔内一 巨大浆膜下肌瘤，大小23 cm×12 cm×22 cm，包膜完整，表 面有粗大血管，上界达肝脏，左右达肋缘，从腹腔托出肌瘤 后见肌瘤蒂部位于子宫右侧壁，蒂粗约3 cm，子宫增大如孕 3个月，巨大包块为浆膜下肌瘤，子宫增大如孕3个月，子 宫前壁有小肌瘤凸起。将巨大肌瘤完整剥除，称重3 580 g， 未通向宫腔，创面应用肠线间断缝合两层，术中出血500 ml， 输红细胞悬液800 ml，术后病理示子宫平滑肌瘤伴红色变性。 术后体温正常，无阴道流血及腹痛等症状，出院前复查B超示胎儿双顶径22 mm，胎心率156次/分，胎盘前壁，厚 16 mm，羊水深45 mm。出院诊断：① 巨大浆膜下肌瘤；② 中期妊娠；③ 轻度贫血。截至发稿日期随访孕妇，孕妇 继续妊娠，产科检查未见异常。

二、讨论

妊娠合并子宫肌瘤发病率随年龄增长而上升，Radhika 等 [1] 报道妊娠合并子宫肌瘤并发症有腹痛，先兆早产，贫 血，胎位异常，胎死宫内，胎盘早剥，产后出血，剖宫产风 险增加等，粘膜下肌瘤、胎盘后肌瘤、巨大肌瘤、多发子 宫肌瘤患者的并发症更多，有10%~30%在围产期出现并发 症 [2]。Vitagliano等 [3] 报道孕前3个月子宫肌瘤均有显著增 长，孕中期生长速度减缓，孕后期子宫肌瘤缩小，目前无法 判断肌瘤在整个孕期、产褥期的变化规律，需严密随访。孕 前及孕早期应尽早明确子宫肌瘤的诊断，并评估子宫肌瘤的 位置及大小。妊娠合并子宫肌瘤的手术时机应选择在24周 前，手术指征如下：子宫浆膜下肌瘤蒂扭转；巨大肌瘤影响 继续妊娠；肌瘤压迫邻近器官；肌瘤红色变性；保守治疗无 效等。妊娠合并子宫肌瘤并不是顺产的禁忌证，需根据有无 梗阻产道等其他条件综合评估 [4]。Kundu等 [5] 报道有生育 要求的子宫肌瘤患者，切除肌瘤数量与妊娠率之间有统计学 意义，剥除肌瘤术后妊娠率(70%)和胎儿出生率（86%）均 较高。Chao等 [6] 回顾性分析当地医院所有子宫破裂的病例， 子宫破裂率为3.8/10 000，有10例（76%）发生在腹腔镜下 子宫肌瘤剥除术后，1例（8%）发生在宫腔镜下子宫肌瘤 切除术后，2例（16%）发生在腹腔镜下宫角楔形切除术后， 因此腔镜下子宫肌瘤剥除术的孕妇发生子宫破裂概率高。有 肌瘤剥除史的孕妇子宫破裂时间通常在妊娠晚期或分娩期 间，孕期需严密随访。Hawkins等 [7] 报道了1例35岁多发 性子宫肌瘤的孕妇在孕21周发生子宫破裂，术中进行子宫 破裂口修补，术后继续妊娠至孕32周剖宫产，母儿预后良 好。Pergialiotis等 [8] 对3 900例产妇在剖宫产是否需同时行 子宫肌瘤剥除做了Mata分析，有2 301例在剖宫产时进行 肌瘤剥除，1 599例仅行剖宫产术，其中子宫肌瘤剥除组的 手术时间、术后住院时间均延长，手术时间和血红蛋白下降 有相关性，但不会增加术后出血的风险。对于单发肌瘤，可考虑术中行肌瘤剥除术。 本例患者半年前有腹围增加、腹部膨隆等症状，术中 证实为巨大浆膜下肌瘤，其对月经周期及月经量影响小， 患者婚前及孕前均未行相关检查，故不能提早发现。巨大 肌瘤位于腹腔，对宫腔压迫影响小，故能自然受孕，在孕 期产检时发现腹腔巨大肿块。因患者高龄初产，胎儿珍贵， 可选择的检查手段有限，而核磁共振成像（MRI）技术优 于其他的检查，没有射线影响，对母儿均安全。对于盆腔 包块，子宫颈、子宫体和卵巢异常，骨盆测量，胎儿心脏 检查等均可选择应用核磁共振检查。患者术前低热，咳嗽， 肿瘤性质不明，术前请呼吸内科，普外科，麻醉科等相关 科室会诊，予静脉抗炎治疗后施行手术探查，麻醉方式选 择硬膜外麻醉，减小对胎儿影响。因肿瘤大选择纵切口， 术中证实为巨大的浆膜下肌瘤，行肌瘤剥除术，术后缝合 选择皮钉+减张缝合法，伤口拆线延迟至术后两周拆线， 拆线后伤口愈合良好。术后患者体温正常，考虑与子宫肌 瘤红色变性有关，术后给予抗炎，营养支持等治疗，术中 术后均予黄体酮肌注保胎治疗,出院后继续妊娠。因此对 于育龄期妇女，应重视婚前、孕前检查，能对疾病早期诊 断、早期治疗，孕期发现盆腔包块，可行MRI检查，围手 术期应用保胎药物抑制子宫收缩，术后伤口减张缝合并延 迟拆线，对于术后恢复均有很大帮助。

参考文献略。