外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）多与交通事故伤、坠落伤以及面部锐器伤有关，主要表现有搏动性突眼、眼球震颤与颅内杂音、进行性视力障碍、眼外肌麻痹以及鼻衄、颅内出血或缺血等。但不具备典型症状的TCCF则易误诊误治。本文报道1例TCCF，曾误诊为眼眶蜂窝织炎。
1. 病例资料
男性，49岁，因左眼前突、红肿并疼痛3 d入住眼科。病人入院前3 d无明显诱因出现左眼红肿、疼痛伴睁眼困难，视物模糊、流泪、眼胀；无黑影飘动、视物变形、视野缺损，无眩光、眩晕及眼前闪光感，亦无夜昼盲、复视及结膜囊脓性分泌物等。
眼科检查：左眼光感（无法矫正），色觉正常，光定位准确；眼球各方向运动受限，眼球前突，眼睑高度红肿、压痛，球结膜充血、水肿，部分球结膜脱出睑裂外，角膜雾浊，前房深浅正常，虹膜纹理清楚，无前后粘连；左侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失。
CT检查示左眼球突出，眼睑肿胀、增厚，眼外肌增粗，玻璃体、晶状体清晰，左眼球后脂肪组织内见少许絮状低密度影；MRI示左球后软组织肿胀，见片状长T1、长T2信号，正常眶壁骨质。CT、MRI考虑左眼球后炎性渗出，左眼眶蜂窝织炎。为排除颅内病变邀请神经外科会诊，体格检查：无波动性突眼，眼球触诊无震颤体征，眼部及全颅听诊未闻及杂音；左眼球固定，直接对光反射消失，间接光反射存在，否认颅内杂音。追问病史，4个月前曾驾驶摩托车摔伤左侧面部，伤后约1个月左眼有短暂（具体时间不详）胀痛不适，同期有无颅内杂音不确定；曾有多家眼科就诊史，相应治疗后眼部疼痛消失，未做进一步检查。
神经外科建议行CTA检查，结果示左眼眶见不规则片状软组织密度影包绕，其内见多支迂曲血管影，左眼上静脉增粗，呈动脉样强化，证实左侧颈动脉海绵窦瘘存在。行DSA检查：左颈内动脉远端供血良好，海绵窦段见一细小破裂口，眼静脉动脉化，周围毛细血管早期显影，同侧眼动脉显示不清，未见其他静脉及静脉窦引流。DSA确诊TCCF后，同期在气管插管全身麻醉下行海绵窦瘘栓塞治疗。考虑到瘘口较小，可脱球囊难以送入海绵窦腔，决定使用弹簧圈栓塞。
路径图引导下将Headway导管送入海绵窦腔，依次植入MicroPlex 18 7mm×30 cm弹簧圈3枚，造影见瘘口封堵不全，眼静脉仍有引流，但血流变缓，再注射Glubran2外科胶3 ml，再次造影见眼静脉引流消失，眼动脉显影良好，瘘口完全封堵。术后无并发症。术后1周结膜水肿消失，突眼症状明显减轻；睁闭眼自如，左侧瞳孔直径5 mm，无视力，直接光反射消失，间接光反射存在；右侧直接光反射存在，间接光反射消失。
图1 外伤性颈动脉海绵窦瘘栓塞治疗前后表现A. 栓塞前眼球前突结膜水肿；B. 栓塞前眼球CT 影像；C.栓塞前CTA，示海绵窦瘘小漏口；D. 栓塞前DSA，示眼静脉动脉化毛细血管扩张；E. 栓塞术中DSA，弹簧圈植入瘘口封堵不全；F. 栓塞后DSA，瘘口消失；G. 栓塞后1 周结膜水肿消褪突眼明显减轻
2. 讨论
2.1 海绵窦瘘分型
依据血管造影瘘口的解剖表现，Barrow 等将其分为A、B、C、D 四种类型，临床上Barrow A型最为常见，多与外伤有关。本文病例4个月前摔伤颅面部，病程中以眼部胀痛为主诉，直到入院前3 d方出现突眼、结膜水肿等症状，并且此时不伴有眼球搏动以及颅内杂音等TCCF典型症状，亦无颅内出血、缺血及蛛网膜下腔出血，始终以进行性视力下降而多家眼科就诊，均未考虑眼部以外疾病存在，直至误以“眼眶蜂窝织炎”住院治疗，后经CTA及DSA检查才最终确诊为Barrow A型海绵窦瘘。
2.2 治疗选择
TCCF治疗的主要目的在于保护和挽救视力，消除症状，防止脑出血或脑缺血，最佳治疗方法是既能闭塞瘘口，又能保留颈内动脉通畅，可脱性球囊栓塞技术已被国内外推荐为本病的首选治疗方法。对于非优势血流的海绵窦瘘、在无脑皮质静脉引流情况下，可采取保守治疗或间断压迫颈总动脉的方法，有10%~60%的病人病情可缓解甚至治愈，如果伴有皮层静脉引流，特别是已有出血者应视为颈总动脉压迫的禁忌症。
对于高流量TCCF应采取积极治疗措施，以避免灾难性后果。血管内可脱性球囊栓塞法为目前治疗TCCF首选，但对于小瘘口、流量较低TCCF来讲，目前可脱球囊难以漂入海绵窦腔内，从而有栓塞上的难度和局限性，单纯使用弹簧圈栓塞，费用较高。本文病例采用MicroPlex 187mm×30 cm弹簧圈辅助Glubran2外科胶栓塞达到满意治疗效果，既节约成本，亦降低费用。当然相同疾病可能有多种多样的并不完全一致的临床表现，选择何种治疗策略还要因病而异。
2.3 经验及教训
颅面部损伤（尤其是合并颅底骨折）后，出现搏动性突眼、颅内杂音、结膜水肿等典型症状，可确诊TCCF。需要注意的是，典型症状与动脉破口大小、位置以及静脉回流方向密切相关，当破口较小或者眼静脉为非优势引流时，TCCF主要症状可能并不同期发生，从而导致误诊。本文病例颅面部外伤后4个月内，始终未出现上述症状，反复以眼部疼痛不适、视力逐渐下降而多家眼科就诊，贻误最佳治疗时机，造成无可挽回后果。
经验与教训：①提高外伤性眼部疾病认识，警惕不典型TCCF。发生颅面部严重创伤后，与其相关学科都要高度重视，宜详细追问病史、注重诊断与鉴别诊断才能避免误诊误治。本例因延误治疗而失明，教训深刻。②高度重视病程中短暂、甚至是一过性症状体征并深入分析判断，对及时确定诊断有帮助。本文病例早期曾出现过夜间颅内杂音，但不久即消失，未引起足够重视，以至于多次就诊忽略这一重要症状，是误诊关键因素。③虽然CT（CTA）、MRI（MRA）、TCD可以辅助TCCF诊断，但金标准仍然是DSA。因此，若条件允许，被高度怀疑TCCF者，宜早期进行TCD、CTA或者DSA检查，送检时务必要重点描述主要症状、体征以及临床诊断意向，以供影像医师参考。本例影像误诊“左眼眶内蜂窝织炎”与缺少沟通不无关系。
总之，TCCF自然病程中少有自愈机会，一经诊断，应积极予以治疗，不管选用何种技术手段，要以消除异常动静脉交通、纠正海绵窦血流动力学异常、改善眼部症状以及防止脑出血或缺血、保证远端脑组织正常血供为原则，早期诊断、早期治疗是获得良好预后的关键与保证。对于小瘘口TCCF，电解脱弹簧圈辅以外科胶注射栓塞效果良好，且安全可靠，不但提高手术成功率，而且亦降低治疗成本。
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