子宫内膜间质肉瘤（ＥＳＳ）是一种罕见的子宫恶性肿瘤，大概仅占所有子宫恶性肿瘤的０．２％，子宫肉瘤的７％～１５％［１－３］。ＥＳＳ多数发生在围绝经期女性，而很少发生在４０岁前，青年更为罕见，手术治疗是最主要的治疗方法，标准的方案是手术切除全子宫和双侧附件［４－５］。本文由一例“青春期功血”经历５年药物治疗效果欠佳，最终诊断为高级别ＥＳＳ的特殊病例，引发临床警示，进而回顾性分析相似年龄ＥＳＳ患者的病历资料，旨在探讨此类罕见但危害程度重的疾病，是否存在较特异的临床特征，有助于早期识别和诊断。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析１９９４年４月至２０１７年４月北京协和医院收治的ＥＳＳ患者２９３例，确诊年龄１５～８１岁，其中年龄小于２５岁的患者２１例。收集分析这２１例患者的临床资料，包括患者年龄、生育史、术前影像学等基本信息、确诊方法、手术病理类型、手术及辅助治疗方法及随诊结局。二、统计方法采用ＳＰＳＳ１６．０软件进行分析。计量资料采用以（珚ｘ±ｓ）表示，分类变量使用Ｐｅａｒｓｏｎχ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果
一、特殊病例诊疗回顾
１９岁，未婚否认性生活。１３岁初潮起即月经极不规律，多次阴道大量流血，继发重度贫血，此次仍因子宫出血">异常子宫出血并发现宫腔占位１年余收入我院。患者入院前考虑青春期功能失调性子宫出血间断行内分泌治疗近５年，口服避孕药止血调经的剂量逐渐增加，而始终效果欠满意。血液科会诊除外凝血系统异常。撤退性出血第３天性激素六项：ＦＳＨ１．８４Ｕ／Ｌ、ＬＨ０．９４Ｕ／Ｌ、Ｅ２２１８．３ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｔ０．９４ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｐ０．７３ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ６２６．０４ｍＵ／Ｌ。多次Ｂ超检查提示宫腔内混合回声，血块可能。第一次宫腔镜＋负压吸宫术，术中见少许暗红色、略污秽纤维束和内膜夹杂的组织，病理提示（宫腔）月经期子宫内膜。此后仍有阴道异常出血，内分泌治疗无效，外院两次诊刮术，病理均无阳性发现。复查超声仍提示宫内可见强回声团。予抑那通３．７５ｍｇ皮下注射后仍出血，遂行子宫动脉栓塞术，术中见子宫区异常多血供染色，伴轻微动静脉瘘表现（图１）。栓塞术后血止３周后再次阴道大量流血。第二次宫腔镜＋负压吸宫术中吸出大量污秽的实质块状组织，电切宫腔右后壁内突的黏膜下肌瘤样结节。术后病理提示恶性肿瘤，肿瘤类型存在争议。ＭＲＩ、ＰＥＴ－ＣＴ提示病变局限子宫，未见远处转移。与患者及家长充分沟通后，行全子宫＋双侧输卵管切除。术中探查见子宫肌层病灶深达右宫角浆膜（图２）。术后病理示：高级别ＥＳＳ（广泛出血、变性和坏死，未见正常内膜及其下肌层），肿瘤浸润局部血管和肌壁深达浆膜下肌层（＜１ｍｍ）；双侧卵巢表面浆液性囊腺纤维瘤（＜１ｃｍ）；ＣＤ１０（＋）、ＣｙｃｌｉｎＤ１（＋）、Ｋｉ－６７（ｉｎｄｅｘ４０％）、ＥＲ（部分弱阳）、ＰＲ（＋）。术后诊断：高级别ＥＳＳＩＢ期。术后予ＰＥ（顺铂＋表柔比星）化疗。目前门诊随诊１年，未见复发。
二、青年患者病历资料的回顾性分析
表1-表4略。
１．患者一般资料：１９９４年４月至２０１７年４月总共２９３例ＥＳＳ患者在我院接受治疗，确诊年龄１５～８１岁，平均年龄（４３．５±１２．２）岁，中位年龄４３岁，年龄分布见图３。２５岁以下的青年患者２１例，占７．５％。这些年轻的患者中１６例否认性生活史，仅２例完成生育。
２．患者临床表现：２１例确诊病例中，最常见的临床表现为异常子宫出血（ＡＵＢ，１８／２１例），其中１４例表现为导致贫血的月经量过多、经期延长以及阴道不规则大量出血，４例表现为阴道的点滴出血（表１）；３例无ＡＵＢ病例，分别因包块或腹痛而就诊（表２）。１９例（９０．５％，１９／２１）患者在初次检查时即发现影像学的占位性表现，其中以疑似粘膜下肌瘤的宫腔占位（９／１９例）、宫颈肿物（５／１９例）、子宫肌瘤（４／１９）居多；仅两例无影像学线索，一例为１９７７年的病例，因失血性休克行全子宫切除术后确诊，另一例表现为产后１０个月阴道淋漓出血行宫腔镜手术确诊。绝大多数患者从出现症状到手术确诊的病程时间不超过１年，中位时间为３个月（１周～５年）；仅４例确诊时间超过一年，其中最长的一例是本文报道的特殊病例。以宫颈肿物为表现的患者中，除１例为低度恶性ＥＳＳ（ＬＧＥＳＳ）外，其他４例均为高度恶性ＥＳＳ（ＨＧＥＳＳ）或恶性程度更高的未分化子宫肉瘤（ＵＵＳ）；以宫腔占位为表现的患者中，４例为ＬＧＥＳＳ，３例ＨＧＥＳＳ。５例患者手术前曾接受过内分泌治疗，患者平均年龄（１７．８±２．２）岁（１５～２０岁），显著低于未曾激素治疗患者的平均年龄（２１．７±２．９）岁（１６～２５岁，Ｐ＜０．０５）。除１例考虑子宫肌腺症接受ＧｎＲＨ－ａ治疗外，其余４例曾接受雌激素、口服避孕药等治疗，均疗效不佳进而接受手术治疗。接受激素治疗患者的确诊时间为（２４．９±１１．１）个月，长于未曾激素治疗患者的确诊时间（４．５±１．２）个月，但无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。
３．治疗与转归：２１例患者的治疗和转归情况详见表３。其中，ＬＧＥＳＳ１２例、ＨＧＥＳＳ７例、ＵＵＳ１例、病理未分类１例。病理未分类的１例于１９８２～２０１１年在我院连续治疗，先后出现盆腹腔、肺脏、乳腺、阴道和直肠转移，多次手术、化疗和孕激素治疗后失访。ＵＵＳ一例切除宫颈肿物后辅助化疗，随诊４．５年至今无复发。７例ＨＧＥＳＳ中，３例初期即行根治性手术，其中１例进展失访，２例完全缓解（ＣＲ）随诊中；４例行保留双侧卵巢（含１例保留子宫）的手术，２例ＣＲ随诊中，２例短期内复发且预后不良。１２例ＬＧＥＳＳ中，２例行根治性手术治疗和辅助治疗后，均已达到５年以上ＣＲ；其余１０例行保留卵巢或子宫的手术，仅１例随诊５年无复发，余９例均有复发，但无１例死亡；其中６例复发患者最终行根治性手术后得以缓解；１例患者在子宫局部病灶复发再次切除后自然受孕，孕３８周足月阴道分娩。２１例患者除２例ＨＧＥＳＳ疾病进展迅速失访外，其余１９例长期随诊。其中无复发的８例随访时间（５１．８±２６．９）个月（１２～８８月）；１１例复发患者的平均复发时间（３１．２±３１．２）个月（５～９１月），其中９例ＬＧＥＳＳ的平均初次复发时间（３２．３±３３．２）个月（５～９１月），１例ＨＧＥＳＳ５个月后复发，１例未分类ＥＳＳ的首次复发是在保留一侧卵巢术后的第４年。比较有／无复发两组患者的肿瘤类型、初次手术方８例接受保留生育功能手术的患者中（ＬＧＥＳＳ６例、ＨＧＥＳＳ１例、ＵＵＳ１例），５例（６２．５％）在术后５～２２个月复发，仅１例（１２．５％）ＬＧＥＳＳ妊娠并足月阴道分娩。保留生育功能手术者与不保留子宫而单纯保留卵巢者复发率比较无统计学差异［６２．５％（５／８）ｖｓ．８５．７％（６／７），Ｐ＞０．０５］。
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