患者，男，27岁，172 cm，88kg，ASAⅠ级，以“吞咽困难2年，进行性加重10d”入院，诊断为“贲门失弛缓症”，拟左侧卧位全麻下行经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）。患者现病史及既往史无特殊，无吸烟、饮酒嗜好，心、肺功能良好，术前化验检查及辅助检查无明显异常。
入室监测生命体征，无创血压120/75mmHg，HR77次/分，SpO2 91%。常规给氧去氮5min，依次予以舒芬太尼30μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵50mg静脉麻醉诱导，2min后行气管插管顺利，无明显气管插管反应，气道压16mmHg。术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，维持PETCO2在35～45mmHg。手术顺利进行到80min，此时黏膜下隧道已建立，食管环形肌切开后气道压突然升高至41mmHg，随后1minSpO2迅速下降到67%，PETCO2、HR无明显变化，暂停手术。
听诊双肺呼吸音遥远，吸痰气管导管通畅，无分泌物。手控呼吸通气阻力大，加压高流量通气，予以甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、氨茶碱0.25g解痉、平喘，SpO2仍无上升趋势。3min后血压下降至72/46mmHg，紧急行桡动脉穿刺监测有创动脉压并行血气分析：pH7.30、PaCO251mmHg、PaO2 36mmHg、BE－2.0mmol/L、Lac1.7mmol/L。予以手控机械通气，同时肾上腺素2μg静注，且紧急改平卧位、头高脚低位，血压回升至115/66mmHg。
纤维支气管镜检查气道通畅，腹部明显膨隆，触诊颈部、胸部有明显握雪感，平卧位手控通气后SpO2仍无上升趋势，SpO2 65%～70%，头部戴冰帽行脑保护，考虑黏膜层切口持续开放进气，迅速改为左侧卧位，行金属夹关闭黏膜层切口，约10min后手术结束，充分吸引胃肠道内气体，并留置胃管，改为平卧头高脚低位，继续加压给氧，SpO2维持在70%～75%。追加甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g，加深麻醉，行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，心脏结构及功能无明显异常。
复查血气，除PaO2 42mmHg外，其余酸碱离子无明显异常。皮下气肿无改善，术中C臂机检查示肠腔严重充气扩张，膈肌严重向上膨隆，纵隔气肿。停药27min后患者自主呼吸恢复，但呼吸不协调，遂静脉追加肌松药罗库溴铵30mg行机械通气，继续泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉1h，期间SpO2渐上升至80%～92%，气道压下降至35～37mmHg。维持麻醉1h再次停药后40min患者苏醒，潮气量、呼吸频率正常，生命体征平稳，PaO2 65mmHg，拔除气管导管后自述胸腹部憋胀，观察1h后无特殊情况安返病房。术后随访7d，期间患者生命体征平稳，颈部、胸部皮下气肿轻度缓解。
讨论
POEM属于微创手术，通过内镜下贲门环形肌层切开，无皮肤切口，最大限度地恢复食管生理功能并减少手术并发症，患者术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难能得到缓解，且反流性食管炎发生率低，目前临床上POEM广泛用于治疗贲门失弛缓症。POEM的主要并发症包括黏膜层损伤甚至穿孔、皮下气肿、气胸、气腹和纵隔气肿。上述症状一般无需特殊处理，金属夹夹闭后可自行消退。术中若发生严重气胸，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。对于术中有明显气腹者，可用14G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。
纵膈气肿如对心肺功能无严重影响，一般不做特殊处理。由于体内CO2较空气弥散和吸收快，患者肌层切开后，气体可通过破口进入纵隔，同时经过胸骨上凹迅速扩散至头颈部、胸壁皮下组织，引起纵隔气肿、皮下气肿。本例患者由于体型肥胖，气腹后膈肌严重上抬，明显挤压心脏，影响心脏射血，导致血压下降。同时，在纵隔气肿、皮下气肿及膈肌上移的作用下，肺舒张功能严重受限，影响通气功能，导致通气/血流比严重失调，引起SpO2迅速下降。患者术中持续低血氧3h，术后转归未出现严重并发症，考虑患者年轻代偿能力好。
内镜手术治疗常以CO2为介质，一旦发生气肿、气胸或气腹，气体可很快被吸收。POEM手术围术期应高度警惕内镜微创手术的潜在风险，注意皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气腹的发生，加强术中气道压、血气监测，同时注意按压患者软组织处是否有握雪感等。如若出现以上并发症，应及时告知外科医师并停止手术，查找原因，及时封闭切口，充分吸引尚未吸收的气体，采取头高脚低位，充分加压给氧，必要时穿刺排气，保证有效通气，确保患者安全。
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