临床资料
患者，男，81岁，2017年10月11日因腰痛伴左下肢放射痛1周入院。患者于1周前出现腰痛伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验阳性，左侧股神经牵拉试验阴性，左足背感觉减弱。腰椎X线片显示：腰椎退行性变，L3～4、L4～5椎间盘病变，L3，4椎体失稳(见图1A)；腰椎CT显示：L3～4椎间隙狭窄，L4～5椎间盘向左后上脱出(见图1B)；腰椎MRI显示：L4椎体后方脱出髓核，长径约26mm，考虑L4～5椎间盘脱出髓核块向上移位(见图1C)。完善相关检查，无明显手术禁忌，在局麻下行经皮脊柱内镜下椎间孔入路L4～5间盘摘除术。术中患者俯卧位，透视下定位L4～5椎间盘水平，在该水平脊柱棘突左侧旁开212.5px处局部0.5%利多卡因浸润麻醉。穿刺针穿刺至L5上关节突尖部外缘，椎间孔部位注射0.5%利多卡因5ml，椎间孔成形后插入工作套筒，连接内镜成像系统，探查摘除游离脱出髓核，清理椎间隙内松动退变髓核组织。然后用射频刀进行重建并止血。镜下见硬膜囊松弛、无突出髓核，退出内镜系统。术后患者左下肢静息疼痛基本消失，肌力正常。但术后起床行走2d后左下肢疼痛复发，复查MRI提示：L4～5椎间盘术后改变，原L4～5椎间盘向上脱出髓核基本摘除，L5椎体后上缘存在髓核碎片可能(见图1D)。复查CT提示：L4～5椎间盘脱出髓核较前明显缩小，新见L5椎体左侧上关节突局部骨质缺损，L5椎体左后上缘水平椎管内游离小骨块(见图1E)。考虑椎间孔成形时骨块进入椎管内。给予消炎、止痛等对症处理，病情无明显好转。在术后第7天二次手术，由原切口进入，镜下适当扩大椎间孔后，显露游离骨块并予以摘除。术后左下肢疼痛消失，行走功能基本正常。再次复查CT显示：L5椎体左后上缘水平椎管内游离小骨块摘除(见图1F)。
术后残留是经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术的常见并发症之一，既往文献报道的主要是髓核残留，骨块残留尚未查见报道。分析本例情况，考虑残留骨块为椎间孔成形过程中旋切的骨块。椎间孔成形时，旋切下的骨质一般随着扩孔钻带出，有时骨质与黄韧带连接紧密，难以随扩孔钻带出；更换不同型号导棒、扩孔钻时，可能将上次旋切的骨质顶入椎管内，从而出现椎管内骨块残留。
讨论
本例为头侧型脱出，没有尾侧脱出，所以术中未向尾侧探查，导致未能发现尾侧的骨块。术中清理髓核后，硬膜囊、神经根随水流波动良好，达到了内镜手术减压的标准，所以术后即刻临床效果优良。但行走2d后左下肢疼痛再次出现，可能初起骨块并未明显卡压神经，起床行走后出现骨块移位，卡压神经加重，所以出现临床症状。
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