消化道恶性肿瘤可转移累及腹壁，虽然发病率低，但预后差。当腹壁转移性肿瘤侵犯至肋间神经，可引起肿瘤相关性肋间神经痛。对于顽固性神经痛病人而言，口服药物镇痛效果差，而其中大部分病人因体质弱无法耐受手术。对于此类病人尚无安全、创伤小、疗效肯定的治疗手段。
目前由于脊柱内镜技术的发展，可使椎间孔区成为新的治疗靶区。经充分准备我们探索经皮脊柱内镜下胸椎间孔后方扩大胸脊神经切断术成功治疗腹壁癌性疼痛1例，取得良好效果。现报道如下：
1.方法
1）一般资料
病人朱某，男性，62岁，2011年3月诊断为“乙状结肠恶性肿瘤”，于我院行肿瘤根治术。术后常规病理提示“乙状结肠恶性肿瘤，溃疡浸润型，中分化腺癌，癌组织侵及浆膜层，淋巴管累犯（+），PTNM分期：II期（T3N0M0）”，术后行辅助化疗。2013年病人出现右上腹隐痛，诊断“肿瘤肝内转移”，行“左肝内叶切除术”。2014年病人复查发现“肿瘤腹壁转移”行“腹壁粒子植入术”。2016年6月病人左下腹及右上腹各触及一个包块，偶有隐痛，查PET-CT提示“双侧腹壁FDG代谢增高”，行“皮肤转移癌微波消融术”。
2017年1月病人感右上腹腹壁刺痛，渐加重，部位主要位于脐右上方（见图1），奥施康定逐步加量至100mg，12小时1次，联合加巴喷丁胶囊600mg，每日3次，口服，疼痛数字评分法（numerical rating scale,NRS）评分控制在6分，病人晚间痛醒，并出现眩晕及严重便秘。遂就诊于我科寻求能否手术治疗，以使停用或少用镇痛药物。
图1 右侧转移性腹壁肿瘤
2）选择性神经根阻滞
据病人所示疼痛部位，体检定位主要为T9神经支配区域，为进一步明确责任神经根及判断神经切断后疗效，术前行CT引导下右侧T9神经根阻滞术。术中将穿刺针定位于右侧T9神经根出口处，注入造影剂（碘海醇）0.2ml，CT示造影剂包绕T9神经根，未进入椎管内（见图2），再注2%利多卡因0.2ml，病人感右上腹原疼痛部位症状明显减轻，NRS1分，效果确切，证实为T9脊神经受累。
图2 选择性T9神经根阻滞术
3）手术方式
病人取俯卧位，胸腹部垫薄枕，持续心电监测。常规消毒铺巾，经C形臂透视定位T9椎体水平，并在体表标记（见图3）。在影像引导下确定进针路线，1%的利多卡因逐层局部浸润麻醉成功后，首先将导针穿刺到达T9右侧椎板外下方，相当于下关节突及横突交界处，循穿刺导针经皮用扩张套管逐级扩张软组织，置入工作套管（见图4），安放椎间孔镜系统及冲洗系统冲洗，调节合适的水流量和压力持续生理盐水冲洗，用磨钻及镜下环锯对椎板进行打磨开窗扩大椎间孔，逐步分离椎间孔周围组织以清楚的显示右侧T9神经根。关闭冲水系统，在神经根周围注入2%利多卡因5ml，等待数分钟充分阻滞神经根后在内镜直视下蓝钳咬断T9脊神经（见图5），双极射频手术刀头对神经断端进行热凝，最后通过工作通道对工作区域进行彻底止血后，予伤口消毒缝合包扎。
图3 影像确认及体表标记穿刺点
图4 置入工作通道
图5 T9神经根切断
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