前牙美学区多颗牙缺失数字化种植修复病例报告

各种原因导致的牙齿缺失，多伴有牙槽骨的吸收，尤其以上颌前牙区为甚。牙槽骨的吸收特别是前牙区唇侧骨板的吸收，将严重影响种植体植入的位置和方向，以及种植义齿的美学效果。多牙的连续缺失往往使种植修复的难度大大增加，而一旦种植体植入的角度、部位与深度偏差，则往往给后期的修复带来很大挑战。种植导板的计算机辅助设计（computer aided design，CAD）可利用术前锥形束CT（CBCT）结合修复体与骨组织的信息，制定以修复为指导的最佳种植设计方案。本文报告并分析1例数字化种植修复应用于前牙美学区多颗牙缺失的病例，以美学修复为导向并结合骨组织情况应用数字化导板进行种植修复。

1.病例资料

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1.1病史与检查

患者女，45岁。以“上颌前牙因外伤脱落1年余”为主诉于2016-08-15就诊于中国医科大学附属口腔医院种植中心。患者1年前因外伤多颗上前牙脱落，曾行可摘局部义齿修复，因义齿舒适性差来诊要求种植修复。既往全身状况良好，否认系统性疾病，无吸烟史。

临床检查：3211缺失，黏膜健康，唇侧骨壁塌陷，颌间距7~8mm，缺牙区近远中距离34mm（图1a）；67面见充填物；余牙无明显异常。术前CBCT示：缺牙区牙槽嵴顶宽度约5.5mm，可用骨高度约20mm，骨密度不均。

图1 术前口内像及CBCT影像。a术前口内像；b3位点唇腭侧CBCT切面；c1位点唇腭侧CBCT切面；d1位点唇腭侧CBCT切面

1.2诊断

上颌牙列缺损。

1.3治疗计划

（1）术前排牙，患者满意后完善术前常规化验检查。（2）制作手术导板。（3）全口牙周治疗。（4）数字化导板引导下于311植入种植体3枚，同期进行骨增量手术。（5）3211制作CAD/CAM临时冠，诱导牙龈形态。（6）3211制作最终修复体。

1.4治疗程序

（1）术前CBCT检查（图1b~d），评估缺牙区牙槽骨条件，制取藻酸盐印模，灌制石膏模型并制作美学蜡型（图2a）。

（2）进行数字化设计，制作手术导板（图2b）。

图2 术前美学蜡型制作及数字化导板设计。a术前制作美学蜡型，模拟术后的修复效果；b数字化设计，制作手术导板

（3）局麻下翻开全厚瓣，修整牙槽嵴，数字化导板辅助下在311处定点，生理盐水冷却条件下逐级备洞，冲洗，并植入ITI种植体3枚（3.3mm×12mm），植入扭力≥35N·cm，放置封闭螺丝（图3a~e）。

（4）同期行引导性骨组织再生（GBR）手术：于21唇侧牙槽骨塌陷区植入Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜，增加唇侧丰满度，严密缝合（图3f~h）。术后当日CBCT显示：种植体植入位置良好，有效恢复骨缺损区域的骨厚度（图4）；8d后拆线。

图3 种植Ⅰ期手术过程。a切开牙龈，翻瓣，修整牙槽嵴；b数字化种植导板口内就位；c在数字化导板辅助下定点；d植入ITI种植体3枚（3.3mm×12mm）；e放置封闭螺丝；f~g于21唇侧植入Bio-Oss骨粉，覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜；h对位严密缝合

 图4 术后当日CBCT影像。a3；b1；c1

（5）术后6个月复诊，缺牙区颊侧牙槽骨丰满，CBCT显示种植体骨结合良好（图5）。局麻下行Ⅱ期手术，更换愈合基台（图6a）。

图5 种植体植入6个月后复查CBCT影像。a3；b1；c1

（6）术后8个月复诊，牙龈袖口良好，去除愈合基台，安装扫描杆，3-shape扫描仪进行口内扫描，转移种植体位置（图6b~e）；制作个性化锆基台及CAD/CAM临时冠（图6f~h）；口内安装个性化锆基台，粘接临时冠，进行牙龈塑形（图7）。

图6 种植Ⅱ期手术及CAD/CAM临时冠制作。a术后6个月复诊，局麻下行Ⅱ期手术，取出封闭螺丝，更换愈合基台；b术后8个月复诊，牙龈袖口良好，去除愈合基台；c安装扫描杆；d~e转移种植体位置；f~h制作个性化锆基台及CAD/CAM临时冠

图7 口内安装个性化锆基台，粘接临时冠，进行牙龈塑形

（7）术后10个月，穿龈轮廓基本稳定，制作3211全瓷冠，完成最终修复（图8）。

图8 完成最终修复。a最终修复体在模型上就位；b全锆冠3M树脂粘接后口内像；c全锆冠粘接后外观；d粘接后曲面体层片显示基台完全就位，冠周无粘接剂残留

1.5修复效果

治疗完成后，种植体稳定，修复体位置理想、外形自然，牙龈健康，患者使用舒适，满意度较高。

2.讨论

上颌前牙唇侧骨壁多由束状骨构成，牙齿缺失后牙槽骨代谢功能下降，因此在上前牙区多颗牙缺失的种植修复中，常涉及唇侧骨量不足。对于一些传统需要植骨的病例，术前设计时可通过精确定位和合理选择小直径或短种植体而避免植骨，从而减小手术创伤，降低治疗费用。但本病例中，在以修复为导向设计方案，即311处植入种植体的同时，由于缺牙区唇侧骨壁塌陷严重，无法避免植骨。因此本病例在设计时选择了骨量相对较好的位置角度，设计种植体的规格、植入位置、角度及植入深度，并大致估计了需要植骨的位点。

前牙区较高的美学要求也对种植位点的精准确定产生了较大的挑战。随着CBCT、CAD/CAM等技术的发展，口腔种植已经实现了以“修复为导向”的理念，而数字化导板则是使这一理念得以实现的利器。治疗过程中，应用数字化导板进行辅助，可减小术中定位难度，获得更加精确的种植体植入位置，提高修复效果预测的可靠性。本病例中涉及多颗种植时种植体之间的相互位置关系，术前的数字化设计较好地估计了修复体的位置，避免了就位困难、修复体排列困难及种植体或基台金属外露影响美观等一系列问题，也为临时冠及最终修复体的设计提供了便利条件。

同时，在多牙缺失的种植手术中，导板还可缩短一定的手术时间，减少创口暴露时间，符合微创手术的原则。可以减少临床医生经验不足、口内操作视野局限等一些术者因素造成的手术结果的不稳定性。

本病例在术中存在一定的偏差，分析可能由于本病例设计和制作的导板是通过口外扫描石膏模型获得，由于印模材料和石膏模型存在变形，无法将口内的真实情况精确地复制到石膏模型上，因此CAD/CAM的设计和制作存在相应的误差。此外有研究表明，种植区骨质的密度差异会使钻针在方向或深度发生偏移，骨松质和骨皮质分布的不同也会影响种植体最后的位置，而种植体的就位都是沿阻力小的部位进行的。因此，即使用外科精确导板指导手术，同为前牙区，同时使用数字化外科导板下颌前牙会比上颌前牙更准确。