如今，恶性综合征（NMS）的发生率较过去有所降低，但在精神科临床工作中仍偶可见到。NMS的临床表现异质性高且特异性较低，尤其是在早期，常对诊断造成困扰。
以下个案报告中，一名中年女性分裂情感性障碍患者入院后出现病情波动，最初怀疑恶性综合征，但常规处理效果不佳；完善相关检查后发现腰大肌脓肿，给予抗生素治疗后症状全面改善，提示鉴别及排除躯体疾病的意义。该个案发表于11月Prim Care Companion CNS Disord.。
病例
患者女，40岁，因一次新的精神病性发作入院。患者20年前被诊断为分裂情感性障碍，最近一次入院发生在4个月前，使用锂盐800mg/d、阿立哌唑长效针剂400mg/月、奥氮平5mg/d、氯硝西泮1.5mg/d，病情改善出院。
本次入院时，患者存在紧张症症状及波动性激越，难以口服药物，遂给予躯体约束及奥氮平10mg 、阿立哌唑7.5mg注射治疗。入院第5天，给予头孢曲松500mg/d治疗泌尿系感染（UTI），尿培养发现粪肠球菌。此后，患者状况持续恶化，出现心动过速、高血压、尿潴留、大汗、严重激越，体温升高至39℃。实验室检查提示肌酸激酶升高（CPK，599 U/L）；最初的检查中，脓毒血症相关标志物水平无显著升高。怀疑NMS，因血流动力学不稳转入ICU，给予插管、镇静。
转入ICU后进一步完善检查，包括头颅CT、MRI、胸片、心电图、脑相关抗体等，结论均不确切。尽管已停用精神科治疗药物，但在尝试性停用镇静药物后，波动性高热及激越仍存在。启动电休克治疗，病情改善仍不明显。
第4周，考虑到发热持续存在，且后续实验室检查提示白细胞及C反应蛋白（CRP）升高，遂完善腹部及盆腔CT，发现左腰大肌脓肿（29×54mm），如下图：
静脉给予美罗培南和利奈唑胺治疗4周，病情显著改善。因患者对抗生素反应良好，故未进行经皮脓肿引流。与此同时，使用氯氮平350mg/d及锂盐（加量至800mg/d），耐受性及疗效良好。开始治疗腰大肌脓肿后，患者未再发生血流动力学不稳。
讨论
腰大肌脓肿非常罕见，发病率为0.4/100,000，诊疗常存在延迟。腰大肌脓肿常由附近感染直接扩散而来，尤其是泌尿生殖道。只有30%的腰大肌脓肿患者表现出典型的三联征——背痛、跛行及发热，很多患者的临床表现不典型，包括脓毒血症。
轻度的CPK升高并非NMS专属，肌肉注射及躯体约束也可造成。有研究显示，持续存在的紧张症是NMS的强高危因素，但发热的持续存在，尤其是已经停用精神科药物之后，提示可能有其他病因。入院时观察到的UTI可能是腰大肌脓肿的来源，但其后果在当时很难被预见到，而精神症状与躯体症状的重叠也掩盖了腰大肌脓肿的症状。结合患者的病程，如抗生素治疗后病情的显著改善，腰大肌脓肿极可能是患者病情恶化的主要原因。
本例个案可能是首项有关腰大肌脓肿作为NMS鉴别诊断的报告。临床工作如履薄冰，本文作者建议，临床中遇到类似患者，须综合评估病史及临床特征（如本例患者合并UTI），考虑并排除腰大肌脓肿等躯体状况，及时开展针对性的治疗，避免造成诊疗的推迟。
文献索引：Hernandez-Huerta D, Montes JM. Psoas Abscess as a Differential Diagnosis of Neuroleptic Malignant Syndrome in a Schizoaffective Disorder Patient With Catatonic Symptoms. Prim Care Companion CNS Disord. 2018 Nov 1;20(6). pii: 18l02289. doi: 10.4088/PCC.18l02289.
首页
