腰椎管内结核瘤病例分析

1. 病例资料

男，19岁，因左侧腰部疼痛进行性加重伴左下肢麻木、行走困难1个月入院。入院时体格检查：肌张力正常，肌力5级，腰椎棘突压痛及棘突旁压痛，按压棘突时左侧下肢麻木无力；直腿抬高试验左侧阳性、右侧阴性。

腰椎MRI平扫+增强示腰2~3椎体水平椎管内硬膜外占位并不均匀明显强化，病变向两侧椎间孔、左侧腰大肌及左侧竖脊肌内延伸，考虑血管脂肪瘤可能性大（图1）。完善检查后手术治疗，打开椎板减压，见椎管内硬膜外紫红色炎性肉芽组织，与硬脑膜粘连，并有黄白色脓液。病理诊断结核。

图1 腰椎管内结核瘤影像A、B. MRI矢状位示腰2~3水平椎管内硬膜外有一梭形肿块，椎管内大小145px×1.4 cm×3.8 cm，信号不均，脊髓受压前移；C、D. MRI增强扫描示明显强化，中心见无强化区，肿块向两侧椎间孔延伸，左侧明显，椎管外大小5.1 cm×1.8 cm，脊髓受压变薄，偏向右侧，向前累及腰大肌，向后累及竖脊肌，周围骨质未见破坏

2. 讨论

椎管内结核瘤初期表现为结核性脊髓炎及结核性肉芽肿，MRI呈片状或结节状强化，后期病灶中央干酪样坏死，形成成熟的结核瘤，表现为环形强化，可见“靶征”，长轴与脊髓长轴一致，与周围界限清楚。硬脊膜增厚强化，脊髓、脊膜结核常伴随出现，临近脊髓常伴水肿及炎症，导致脊髓肿胀及信号异常，蛛网膜下腔变窄、闭塞，脊髓受压粗细不均，脊髓中央管扩张、轻度积水等。

本文病例无结核中毒症状，既往无肺结核及结核性脑膜炎病史，胸部X线检查未见明显异常，结核菌素试验阴性，结核抗体检查为阴性，血沉正常。体温正常，白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞9.03×10⁹/L。首先考虑恶性肿瘤，其次考虑炎症。给予头孢唑啉钠治疗5 d，症状无缓解。腰椎MRI示病变位于椎管内硬膜外，累及周围软组织，腰椎CT周围骨质未见破坏。术前明确性质困难，脊髓受压明显，引起下肢功能障碍，及时行手术解除对脊髓的压迫，术后症状明显改善，术后病理证实为结核，但椎间孔向两侧软组织侵犯的病变，术前诊断不明，并且主要考虑解除脊髓压迫，术中未发现软组织明显异常，病理证实结核后，给予抗结核治疗，随访半年，术后恢复好。