隐匿型嗜铬细胞瘤患者术中急性肺水肿病例分析

隐匿型嗜铬细胞瘤一般无典型临床表现，但常规术前血、尿儿茶酚胺以及代谢物检测往往难以确诊。近期我院遇到此病例1例，现报道如下。

患者，女，42岁，60kg，因“左侧腰背部疼痛不适1月余”入院。当地医院CT检查提示左侧肾上腺占位性病变，入院诊断：左肾上腺占位性病变。患者无咳嗽咳痰，无明显心慌胸闷气喘，无明显头痛，间断出现左侧腰背部疼痛不适。

既往无高血压病史，术前检查：多巴胺61.71pg/ml，去甲肾上腺素159.49pg/ml，肾上腺素40.3pg/ml；肌钙蛋白I0.45ng/ml。术前口服哌唑嗪、扩容治疗1周。入室后监测无创血压、ECG和SpO2。BP 114/68mm Hg，HR71次/分，SpO2 99%。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑4mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯15mg。气管插管用7号导管，深度为21 cm。麻醉维持：持续泵入丙泊酚4~10mg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼0.1~0.4μg·kg^-1·min^-1，顺式阿曲库铵0.1~0.2mg·kg^-1·h^-1，依据血压情况吸入七氟醚。手术方式为腹腔镜下左肾上腺占位切除术。

患者右侧卧位，消毒铺巾，建立气腹，逐层分离暴露肾上腺肿物，SBP 110~130 mm Hg，DBP 60~80mm Hg。当分离肿瘤时，血压急剧升高达200/110mm Hg以上，手术医师暂停操作，并静脉注射硝酸甘油1~5μg·kg^-1·min^-1降压，效果不显著，改为硝普钠0.5~10.0μg·kg^-1·min^-1泵注，血压迅速回落至140/85mm Hg左右。行桡动脉及左颈内静脉穿刺置管测压。手术医师再次分离肿瘤时SBP上升至数值显示不出、动脉波形呈直线，同时HR超过160次/分，CVP 迅速从5~6 mm Hg上升至20mm Hg。

立刻加大硝普钠用量，MAP回落至160mm Hg，同时分次小剂量静注艾司洛尔20~30mg以控制HR。此时，SpO2下降至90%以下，气道压升高达25 cm H2O以上。听诊肺部有哮鸣音，观察到气管导管及螺纹管有清亮液体流出。立即吸除呼吸道液体，并增加分钟通气量，SpO2仍继续下降至70%。考虑为急性肺水肿，静注呋塞米60mg，尿量从150ml增加到600ml，SpO2回升至80%。

查动脉血气：pH7.25，PO2 82mm Hg，SpO2 77%。加用多巴酚丁胺1~5μg·kg^-1·min^-1 泵注。实施PEEP 5 cm H2O，效果不佳，PEEP压力加大到10 cm H2O后SpO2逐渐升至96%，并维持在92%以上至手术结束。瘤体切除后血压未见明显下降，术毕BP140/85mm Hg，SpO2 99%，HR92次/分，保留气管导管送入ICU 进一步治疗。

入ICU 2h后出现持续性低血压，用去甲肾上腺素持续泵注，行机械通气。术后第2天心肌酶谱检测：肌酸激酶275U/L，肌酸激酶同工酶56U/L。术后第3天血压稳定在110/65mm Hg左右，患者意识清醒，拔除气管导管，吸空气状态下SpO2维持在95%左右。

讨论

典型嗜铬细胞瘤以“头痛、心慌、多汗”为临床表现，小部分嗜铬细胞瘤无典型的临床表现，称为功能静止型嗜铬细胞瘤。姜柳茗等、周智恩等分别报道功能静止型嗜铬细胞瘤占嗜铬细胞瘤总数的23.8%和11.6%。其又可为两种类型：一类为隐匿功能型嗜铬细胞瘤，平时无高血压征象，但在手术探查应激下可出现血压急剧升高；另一类为无功能型嗜铬细胞瘤，指围术期无血压波动。隐匿型嗜铬细胞瘤在手术操作挤压肿瘤时释放的儿茶酚胺量可达平时的1000倍，能够导致高血压危象的发生。有研究报道，这类嗜铬细胞瘤患者约有27%以腰部疼痛不适就诊，其余则无明显症状。

本例患者因左腰背部疼痛不适入院，影像学检查提示左肾上腺占位性病变，血儿茶酚胺检测结果在正常范围。该患者平时无高血压表现，但在手术刺激下血压剧烈升高，因此认为本例患者属于隐匿功能型嗜铬细胞瘤。该患者从术前评估到术中处理存在一定缺陷：（1）术前评估不足，隐匿型嗜铬细胞瘤的特点是平时无症状，血、尿儿茶酚胺以及代谢物（尿香草扁桃酸，VMA）检测结果多在正常范围。术前评估时仅根据患者平时无高血压症状，入院后血儿茶酚胺检查在正常范围内，就否定嗜铬细胞瘤的诊断，而忽略了隐匿性嗜铬细胞瘤的可能。（2）麻醉准备不足。有学者建议对隐匿型嗜铬细胞瘤术前也应严格准备，一般常规应用1~3周的多沙唑嗪、芬苄明等α受体阻滞药。术前应常规动脉穿刺测压，开放两路静脉通道，其中1条为中心静脉，留作血管活性药物输注以及监测中心静脉压。（3）术中处理不当。在挤压肿瘤的刺激下，出现了儿茶酚胺导致的动脉血压、中心静脉压剧烈升高，并导致了急性肺水肿。

本科室无Swan-Ganz导管检测外周血管阻抗（SVR）及肺毛细血管楔嵌压，术中也未检测心肌酶谱。术中采用强心、利尿的方法未收到疗效，但使用PEEP迅速改善了低氧血症。本例患者应该属于非心源性肺水肿，这与Sukoh等报道的病例很相似。本例患者肺水肿症状相对较轻，无粉红色泡沫样液体流出，给予合理的PEEP（10 cm H2O）处理后低氧血症得到快速改善，避免了严重后果。