嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，手术风险大，围手术期血流动力学变化剧烈，易发生高血压危象、恶性心律失常、急性循环衰竭等，致死率较高。本院收治1例嗜铬细胞瘤患者在全身麻醉（全麻）手术中出现心搏骤停，现报道如下。
1.临床资料
患者，女，63岁。因“体检发现腹膜后占位1个月余”于2019年10月7日在本院泌尿外科住院治疗。患者于入院1个月前出现盗汗伴血压偏高，血压最高达165/105mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。
口服厄贝沙坦、络活喜后血压控制一般。患者述左侧腰部隐痛，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，排尿终末尿道口少许烧灼感，无发热、恶心、呕吐等。起病以来精神、食欲可，睡眠及大、小便正常，体重、体力未见明显变化。外院CT检查发现左侧肾上腺区结节影，可见强化，考虑嗜铬细胞瘤可能性大。为求进一步诊治，本院门诊以腹膜后占位收入院。
入院时查体：体温36.6℃，脉搏79次/分，呼吸19次/分，血压127/90mm Hg，身高167cm，体重60kg。神志清楚，心音、心律均未见明显异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，触诊未见明显异常，肝、脾肋下均未触及，肾脏未触及。血常规：红细胞计数5.21×1012 L-1，血红蛋白137g/L。肝、肾功能：总胆红素23.0μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶38U/L。空腹血糖6.39mmol/L，三酰甘油3.32mmol/L。凝血功能正常，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及梅毒标志物检查为阴性，心肌酶正常。
血皮质醇上午0：00、8：00，下午4：00时正常，尿皮质醇正常。尿香草基杏仁酸157.62μmol/24h，血儿茶酚胺4.03nmol/L，血肾上腺素、去甲肾上腺素均正常，肾素-血管紧张素-醛固酮（立卧位）水平正常。胸片检查正常。心电图：窦性心律，T波改变。肺通气功能大致正常，心脏彩色多普勒超声：符合高血压心脏声像图改变，左心室舒张功能减退，射血分数为68%。
上腹部CT检查：腹膜后左肾上腺区团块影，与左肾上腺外肢关系密切，考虑为肿瘤性病变，嗜铬细胞瘤可能性大，建议进行核磁共振检查，肝顶部多发钙化灶或肝内胆管结石，肝多发囊肿，小副脾。核磁共振检查结果：左肾上腺外肢肿瘤，多考虑为嗜铬细胞瘤，肝囊肿。综合病史及相关检查，诊断考虑：（1）腹膜后占位：嗜铬细胞瘤；（2）肝囊肿；（3）高血压3级高危。
于2019年10月17日行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。患者入手术室后给予常规吸氧、心电监护，准备麻醉机、全麻气管插管设备、抢救药等，开放静脉通道。患者入手术室后生命体征为血压160/100mm Hg，心率80次/分，氧饱和度100%。在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，全麻诱导药物采用依托咪酯18mg、舒芬太尼40μg、阿曲库铵40mg静脉推注，麻醉诱导顺利后置入7.0号气管导管，给予机械通气。
患者改右侧卧位，行腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术操作触及瘤体时患者血压骤升为230/120mm Hg，立即给予酚妥拉明0.2mg静脉推注，血压下降至120/60mm Hg。动脉血气分析：pH 7.324，动脉血二氧化碳分压40.4mm Hg，动脉血氧分压195mm Hg，血红蛋白12.1g/L，钾离子3.2mmol/L，碳酸氢盐20.5mmol/L。手术继续，当再次触及瘤体时患者血压急剧上升为235/130mm Hg，心电图检查提示心室颤动，立即要求术者停止手术，患者改仰卧位，行心肺复苏。
开放第2条静脉通道，给予肾上腺素0.5mg、利多卡因60mg静脉推注，胸外按压，备除颤仪。床旁行心脏、下腔静脉超声检查，胸外按压2min后心电图检查提示恢复窦性心律，给予冰帽降温，行颈内静脉穿刺并测压，给予补液、激素等对症支持治疗，根据患者生命体征用调节泵输注血管活性药物——多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素等；外科医生与患者的家属沟通，告知患者的家属继续手术风险极大，可能再次出现心搏骤停且复苏失败等情况，患者的家属知情同意后继续手术，外科医生术中谨慎操作，再次进行动脉血气分析：pH7.330，动脉血二氧化碳分压43.5mm Hg，动脉血氧分压186mm Hg，血红蛋白10.8g/L，钾离子3.5mmol/L，碳酸氢盐21.9mmol/L。术中严密监测患者生命体征，随时调节心血管活性药物，后续手术过程顺利。手术时间337min，给予胶体1 000mL，晶体2 500mL，尿量2 400mL，失血量300mL，术毕带气管导管送重症监护病房。术后随访，患者在重症监护病房第2天拔除气管导管，未出现严重并发症。
2.讨论
嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，瘤体多释放去甲肾上腺素和肾上腺素，临床表现取决于释放儿茶酚胺的种类、释放量、释放模式及个体对儿茶酚胺的敏感性。临床多表现为阵发性高血压伴“头痛、心悸、多汗”三联征，还包括面色潮红、体重减轻、疲乏、高血糖等。目前，国际推荐的诊断指标为儿茶酚胺代谢产物包括血浆游离甲氧基肾上腺素和去甲氧基肾上腺素，灵敏度为97% ~99%；其他诊断指标包括影像学表现、病理诊断、基因诊断等。
治疗以手术切除病变瘤体为主。嗜铬细胞瘤手术前充分准备和控制病情是手术和麻醉成功的关键，术前通常使用α受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等将收缩压控制在150 mm Hg以下，心率控制在100 次/分以下。围手术期血流动力学波动是麻醉管理的难点，合理的围手术期血流动力学监测是确保围手术期安全的重要环节，有创动脉测压是必需的，必要时使用经食道超声心动图、脉搏指示剂连续心排量监测等。可能引起术中血流动力学不稳定的因素包括术前血浆去甲肾上腺素水平和瘤体直径大小等；术中血压骤升主要发生在麻醉诱导、体位改变、手术切皮、气腹、探查肿瘤时等。
麻醉过程中要维持足够的麻醉深度，抑制机体的应激反应，当出现血压骤升时可选用α受体阻滞剂——酚妥拉明、乌拉地尔，β受体阻滞剂———艾司洛尔，血管扩张药——硝酸甘油、硝普钠等。术中血压骤降主要发生在瘤体切除术后，麻醉医生需密切关注手术进程，切除瘤体前充分补液，出现血压骤降时可用α受体激动剂——甲氧明、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等维持血流动力学稳定。
本例患者心搏骤停发生在剥除瘤体过程中，多为瘤体释放儿茶酚胺入血后，造成血管强烈收缩，血压急剧升高，外周循环阻力骤升，导致心脏后负荷急剧加重，而出现心搏骤停。从本例患者中汲取的教训：
（1）对嗜铬细胞瘤围手术期管理认识不足，应该在麻醉诱导前行桡动脉穿刺、中心静脉穿刺，准备好泵注的心血管活性药物如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺等，并直接将需泵注的心血管活性药物连接在中心静脉导管上，以备随时泵注。
（2）加强围手术期对血流动力学的监测及管理，如行有创动脉压监测、血气分析、床旁超声评估容量及心功能，必要时监测心排量及心指数等。值得庆幸的是，本例患者在出现心搏骤停后复苏及时，且复苏成功，给予及时启动心肺复苏、胸外按压、合理使用肾上腺素和心血管活性药物、冰帽脑保护、床旁超声快速评估等，最终抢救成功。
综上所述，嗜铬细胞瘤围手术期血流动力学剧变仍是临床麻醉医生面临的挑战，通过术前评估制订合理的麻醉方案、术中监测尤其是对血流动力学的严密监控及合理处理，避免血压骤升、骤降的剧烈波动，术后进行有效的循环支持。麻醉管理做到精细化、个体化，才能确保患者围手术期安全。
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