1 临床资料
患者男， 62 岁，出租车司机，头枕部皮疹20 余年， 伴轻度瘙痒2 个月余。患者自诉20 余年前头枕部因 刀伤后形成米粒大小丘疹，无自觉症状，皮疹缓慢增 大约绿豆大小，未予处理。2 个月前无明显诱因患者 局部出现瘙痒不适，轻微搔抓后局部少量出血，故来 本院就诊。患者既往体健，无家族史。体检: 一般情 况好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹未发现异 常。皮肤科情况:头枕部见一绿豆大小黑色丘疹，边 缘清楚，皮疹表面可见针帽大小浅溃疡，其上见黑红 色痂附着，无渗出( 图1) 。实验室检查: 血、尿、便常 规，肝肾功能，胸片及心电图均未见明显异常。皮肤 镜检查:皮损中央偏右侧可见浅溃疡，其上见黑红色 痂，基底在黑灰色的背景上可见蓝白幕样结构，未见 典型大的蓝灰色卵圆形巢、多发蓝灰色的小球、树枝 状血管、枫叶状区域或轮辐状区域( 图2) 。皮损组织 病理:角化过度，表皮轻度萎缩变薄，真皮见嗜碱性基 底样细胞形成的瘤团，局部与表皮相连，瘤团见较多 色素颗粒及黏液样物质，边缘排列成栅栏状，见收缩间隙，部分瘤细胞排列成网状呈假腺样结构( 图3a) 。 瘤细胞呈强嗜碱性，胞核浓染，核浆比增大，部分呈异 常核分裂象( 图3b) 。
2 讨论
基底细胞癌( basal cell carcinoma，BCC) 又称基底 细胞上皮瘤，可能从原始上皮性胚芽细胞衍生而来， 主要由间质依赖性多潜能基底样细胞组成，向表皮或 附属器分化的低度恶性肿瘤。本病发生无明显原因， 但与几个因素有关［1］: ①因好发于头皮、面部等暴露 部位以及多见于户外工作和浅色皮肤者，与长期日光 曝晒有关。②与慢性放射性皮炎或长期摄入无机砷 ( 含砷较高的饮水、食物等) 有关。③在瘢痕或某些错 构瘤，如皮脂腺痣、疣状表皮痣等部位亦好发基底细 胞癌。除上述可能因素外，尚有焊接引起红斑后发生 的基底细胞癌或耳针治疗后导致基底细胞癌的报 道［2］。另外头皮部基底细胞癌相对于面部而言发病 率较少，路遥等［3］曾报道1 例头皮浅表型基底细胞癌 误诊。本例患者头部皮损出现前局部有明确外伤史， 而无其他慢性损伤刺激史，结合患者职业其长期日光曝晒时间相对不多， 考虑该患者的发病原因可能与外 伤相关。
皮肤镜为一种无创性的诊断技术，目前因其在基 底细胞癌的诊断中灵敏性及特异性均较高且能发现 早期病变，故作为基底细胞癌筛查的手段之一。李薇 薇等［4］对2 例硬斑样型基底细胞癌的皮肤镜表现及 特点进行总结，皮肤镜可提高肉眼诊断的准确率。皮 肤镜诊断基底细胞癌的指征: 经典诊断模式［5］:1 个 阴性标准:不含色素网;6 个阳性特点: ①大的蓝灰色 卵圆形巢;②多发的蓝灰色小球; ③枫叶样区域; ④轮 辐状区域; ⑤溃疡; ⑥树枝状毛细血管扩张。满足 1 个阴性标准， 6 个阳性特点至少具备其一可诊断为 BCC。除经典指征外，尚有其他指征也提示为 BCC 的 可能，如短小的毛细血管扩张、多发聚焦的蓝灰色小 点、蓝黑色斑片或周边放射状的线状或发卡样血管等。有研究表明［6］ 随着皮损所含色素程度增加在 BCC 中可出现代表黑素性皮损的皮肤镜指征如蓝白 幕样结构。国内有研究表明［7］蓝白幕样结构在我国 BCC 更为常见，因此在我国蓝白幕样结构对于 BCC 与黑素瘤的鉴别意义不大，尤其在重色素 BCC 中。 该患者皮肤镜下符合经典诊断模式的1 个阴性标准 及1 个阳性标准溃疡，同时存在蓝白幕样结构，结合 病史及国内文献报道首先要考虑诊断为 BCC。予患 者病损外0. 5cm 手术切除，组织病理活检明确为基底 细胞癌。本例患者组织病理显示:可见小管状及膨大 的囊腔，其内见黏液样物质，因此从病理分型上考虑 为腺样型基底细胞癌。近期有报道［8］称腺样型基底 细胞癌其发生率仅占眼睑部基底细胞癌的6. 67%。 皮肤镜技术最早用于对皮肤色素性病变进行观察， 包 括色素痣和黑色素瘤等，故该项技术对皮损中的色素具有较强的辨识度，Lallas 等［9］报道通过皮肤镜能发 现基底细胞癌中临床不易察觉的色素沉着。该患者 皮损从肉眼和皮肤镜下均可见黑色色素，故临床类型 上可归为色素型基底细胞癌，组织病理切片上也可见 较多色素颗粒，进一步支持该诊断。目前患者仍在随 访中。
参考文献略。
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