1.病例资料
患者男，22岁，因“右侧下颌肿痛不适2年，加重2d”就诊。患者自述2年前出现右侧下牙区肿痛，于当地医院消炎治疗后效果欠佳，2天前患者感冒，出现右侧下颌肿胀加重并伴剧烈疼痛，表面皮肤红肿，口内溢出分泌物，遂来我院就诊。患者8月大时曾因“脑积水”住院治疗，10余岁时因“左上颌囊肿”住院治疗，具体诊治过程不详。患者爷爷近亲结婚，同父同母的姐姐罹患类似症状。
查体：患者眶距增宽，额骨及颞顶部凸出，胸骨角区肋骨畸形，明显膨隆，双侧手指骨骼畸形，指节较短，患者四肢及躯干查见多个淡棕色色素痣，表面无毛，直径3～6mm，表面较光滑，未突出于皮肤表面（图1）。
专科查体：患者颌面部不对称，右侧下颌膨隆，表面皮肤红肿，皮纹消失，皮温较高，肿胀区域与周围组织无明显界限，按压疼痛，口内见C4－D2颊侧膨隆，C3近中倾斜移位，牙龈红肿，按压C4颊侧有黄白色脓性分泌物流出，张口轻度受限（约29mm）。实验室检查：血、尿、便常规检查正常，肝、肾功能检查无异常。辅助检查：胸部正位片查见患者第2、3、4肋畸形（图2白色箭头）。口腔曲面断层片查见右侧下颌升支及下颌骨体部各一囊性低密度影，界限较清楚，周围骨白线包绕（图1黑色箭头），颌面部及颅脑CT提示下颌骨体部及右侧下颌角、下颌支区域多发囊状、膨胀性破坏；蛛网膜囊肿、大脑镰及小脑幕多发钙化灶（图3）。面部三维重建见右侧下颌升支骨质及下颌骨骨壁破坏（图4）。
抽取患者、其姐姐和健康对照组的静脉血（身体健康志愿者）5mL（本研究方案得到遂宁市中心医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书）。2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，利用DNA提取试剂盒（天根生化科技北京有限公司）提取，PTCH1基因的引物设计采用Primer3软件，扩增14号外显子合成如下引物：上游5'-GCAGAATGAAAGCACCAT-3'，下游5'-AGCAATCTGATGAACTCCAAAGG-3'（北京天一辉远测序公司）。患者、其姐姐以及正常人的PTCH1基因DNAPCR产物直接测序结果见图5。
患者排除手术禁忌后，在全麻下行右侧下颌升支及下颌骨体部囊肿摘除术，术中查见囊壁较薄，内含黄白色干酪样物质及黄白色液体。完整摘除囊肿后，以95%酒精及电凝烧灼病变部位，填塞碘仿纱条。术后病理诊断为：右下颌支及下颌骨体部角化囊性瘤（图6）。
2.讨论
NBCCS又名Gorlin-Goltz综合征，其主要临床表现集中在口腔损害、皮肤损害、骨骼损害、中枢神经系统损害、生殖泌尿系统损害等全身6个主要器官系统，具体为皮肤基底细胞癌，颌骨牙源性角化囊性瘤，手掌及脚底的过度角化、点状凹陷，颅骨异常，小脑镰钙化，眶距增宽，面部畸形，巨头巨脑畸形，唇腭裂等。而颌骨囊肿、骨骼异常和多基底细胞痣是三个主要典型症状。在青少年和20岁左右，65%到100%的NBCCS患者中发现OKC，此种症状较其他NBCCS症状早出现，部分病例可为首发症状。且约90%NBCCS患者可出现复发性OKC。
此外，据文献报道，颅内钙化也是NBCCS显著的特征性表现，主要表现为大脑镰及小脑幕，37%～79%的NBCCS病例中能观察到。且30%～60%的NBCCS患者出现肋骨异常，脊柱裂肋骨更为常见，且在NBCCS患者中几乎有40%出现了肋骨异常。然而，本案例中缺少基底细胞癌证据，研究表明可能是基因改变了NBCCS基底细胞癌的发病年龄。同时，文献报道对于NBCCS患者家族史和遗传学检查不可忽视。
NBCCS病因并不明确，主要认为系常染色9q22.3-31基因显性遗传所致，目前证实此病的致病基因有3个：位于9q22的抑癌PTCH1基因，位于1p32的抑癌PTCH2基因和位于10q24-25的抑癌SUFU基因，其中抑癌PTCH1基因突变最为常见。在基因水平的研究上，hedgehog（Hh）信号通路是最主要参与NBCCS发病的信号通路，PTCH1、SUFU正是Hh信号通路负性调控因子之一，而PTCH1基因突变编码的蛋白失活，导致Hh信号通路的功能异常，最终成为导致NBCCS的因素之一。我们通过基因PCR测序检测，与正常的基因序列对比，发现患者与其姐姐的PTCH1基因（c.2137C＞T，14号外显子）存在突变，健康人中未发现该突变。证实该突变可能是导致该患者发病的主要原因。高第、Marsh等也曾报道过患者存在相同突变。
NBCCS的患病率约为1/256000～1/57000，而且不同人种的发病特点存在差异，但男女比例差别不大，约为1∶1。Evans、Kimonis等提出了临床和影像学的NBCCS的诊断标准，包括两个主要标准和一个次要标准，或者一个主要标准和三个次要标准。主要标准：多发性基底细胞癌、牙源性角化囊性瘤、分叉肋、大脑镰钙化、手掌和足底凹陷（三处或者更多）、一级亲属患NBCCS。次要标准：骨骼异常表现（畸形漏斗胸、Sprengel畸形、并指（趾）畸形、蝶鞍韧带钙化、脊柱畸形、额部隆起、眶距增宽、唇腭裂、巨头畸形、卵巢纤维瘤、髓母细胞瘤。本案例中患者存在组织病理学确诊的牙源性角化囊性瘤、大脑镰钙化、皮肤多个色素痣，同时存在显著的额部隆起、眶距增眶等临床表现，并且患者姐姐曾患类似疾病症状，所以依据Kimonis诊断标准，NBCCS诊断明确。此外，据文献报道，检测到PTCH、SUFU基因突变也有助于诊断NBCCS。
本案列主要采用手术方式完整切除OKC。针对手术，必须完整切除覆盖表面的上皮和囊衬，以防残留的上皮岛和微囊肿复发。有研究建议在囊肿摘除术后使用Carnoy溶液杀死骨缘内的上皮残余物和牙板，从而防止复发。NBCCS的治疗，目前还没有提出明确的治疗方案。研究报道NBCCS的治疗需要多学科综合治疗方式，早期诊断和治疗，对预防复发和提高相关患者的生存率具有重要意义。
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