光动力疗法治疗鼻部基底细胞癌及其皮肤镜特征分析

1 病历摘要

患者男，68 岁。因鼻背部丘疹 2 年伴糜烂 3 个月, 于 2016 年 10 月 20 日就诊于我院皮肤科。患者 2 年前 无明显诱因鼻背部出现一黄豆大红色丘疹，无不适。3 个月前皮损表面出现破溃及糜烂，伴瘙痒，皮损难以愈 合。患者既往体健，否认手术及外伤史，否认食物及药 物过敏史。家族中无类似疾病患者。 体格检查：生命体征正常，咽后壁无充血，双侧扁 桃体无肿大，各系统检查均正常。皮肤科
检查: 鼻背部 一 1.0 cm×1.0 cm 斑块，表面糜烂及结痂，皮损及周边 可见毛细血管扩张（图 1A）。 实验室检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，胸部 X 射线检查和心电图均正常。

皮肤镜检查：皮损中央可见溃疡及结痂，散在树枝 状血管、蓝灰色色素小球及枫叶样区域，缺乏色素网 （图 2A）。患者及家属拒绝行皮损组织病理检查。 诊断：基底细胞癌（BCC）。

治疗：予光动力疗法（PDT）治疗。生理盐水湿敷皮 损 30 min，待痂皮充分软化后，予无菌棉棒清除痂皮及 清洁皮损。新鲜配制 20% 5-氨基酮戊酸（ALA）涂于皮 损处，塑料薄膜封包避光敷药 4 h。PDT 治疗仪治疗波 长（633±3）nm，输出功率 80～100 mW/cm2，照射总能量 100～120 J/cm2，间隔时间 7～10 d。PDT 治疗 2 次后皮损 处糜烂愈合，部分结痂脱落（图 1B）；皮肤镜下观察皮 损处溃疡消失，中央可见大量树枝样血管，边缘处可见 大量蓝灰色的色素小球及枫叶样区域（图 2B）。治疗 4 次后痂壳完全脱落（图 1C）；皮肤镜下皮损处仍可见少 许树枝样血管，边缘可见少许蓝灰色小球（图 2C）。予 火针预处理皮损后再给予第 5 次 PDT 治疗。仅第 1 次 治疗时患者诉疼痛较剧烈，予冷风喷吹皮损后，患者诉 疼痛明显减轻。治疗结束后无不良反应发生。治疗 1 个月后皮损完全消退，随访 6 个月，病情无复发。

2 讨 论

BCC 是一种常见的皮肤恶性肿瘤，主要由间质依 赖性多潜能基底样细胞组成，具有一定的侵袭性和破 坏性[1]。皮肤镜可直观地观察表皮和表皮下部肉眼无 法识别的形态学特征[2]，与组织病理检查相比，易被患 者接受。皮肤镜除了用于协助诊断色素性皮肤肿瘤 外，在非色素性皮肤肿瘤如 BCC 的诊断方面也得到 广泛地应用[3-6]。皮肤镜诊断 BCC 的指征主要为 1 个 阴性标准：不含色素网； 6 个阳性特点：①大的蓝灰色 卵圆形巢；②多发的蓝灰色小球；③枫叶样区域；④轮 辐状区域； ⑤溃疡；⑥树枝状毛细血管扩张。满足 1 个 阴性标准， 6 个阳性特点至少具备其一即可诊断为 BCC[3]。Marghoob 等[4]报告依靠肉眼诊断 BCC 的正确 率为 60%～70%。李琨等[5]研究证明，皮肤镜诊断色素 性 BCC 的正确率为 91.67%。皮肤镜诊断 BCC 与组织 病理诊断的符合率为 94.81%[6]。本例患者具有 BCC 的 典型临床特征，皮肤镜非偏振光下可见溃疡、树枝状 血管、蓝灰色的色素小球及枫叶样区域，并缺乏色素 网。本例患者经过 4 次 PDT 治疗后临床上可见皮损变 平，颜色明显变淡，但皮肤镜下部分皮损仍可见树枝 状结构、蓝灰色小球及枫叶状区域，考虑可能与此处 皮损浸润较深有关。 PDT 指光敏剂进入体内受到适当波长光的激发 产生一系列光化学毒性效应，从而导致病变组织损伤 的一种治疗方法。ALA-PDT 治疗皮肤肿瘤具有疗效 好、选择性高、创伤小、耐受性高、美容效果好及可重 复治疗等优点。ALA-PDT 对于浅表型 BCC 治愈率为 79%~100%，结节型和溃疡型治愈率为 10%~50%，硬 化型效果较差，但对于特殊部位皮损、身体耐受性差、 美容要求高、皮损面积大或多发而难于手术的患者， ALA-PDT 是一种很好的替代治疗手段[1]。Cosgarea 等[7] 研究发现 ALA-PDT 治疗浅表型 BCC 治愈率为 95.84%，复发率为 4.16%；手术疗法治愈率为 95.65%，复发率为 4.34%（P>0.05），但 ALA-PDT 的美容效果 （100.00%）则明显高于手术疗法（88.86%）（P<0.05）。葛 新红等[8]报告采用 ALA-PDT 治疗浅表型 BCC 治愈率 高，且美容效果佳，无不良反应。本例患者皮损位于鼻 背部，糜烂较明显且面积较大，不易进行外科手术治 疗。前期清除皮损表面痂皮，予 ALA-PDT 治疗 4 次 后，患者皮损症状明显改善但未完全消退。根据皮肤镜 表现对皮损残留部位予火针预处理，使药物更好的渗 透至皮损的基底部，达到了满意的治疗效果。

本文提示对于头、面部或特殊部位的 BCC 临床行 皮损组织病理检查可能会影响患者美容，皮损难以愈 合，患者的依从性差。通过无创的皮肤镜检查，可以减 少盲目活检，为疾病的早期诊断提供充分的诊断依据。 采用火针结合 PDT 治疗 BCC，将 ALA 更好地渗透至 皮损基底部，对浸润较深的皮损可达到较为理想的治 疗效果，但由于本例患者随访时间较短，故远期疗效仍 需临床上进一步验证。

参考文献略。