1 临床资料
患者男， 50 岁。辽宁省农民，左上臂皮肤破溃 2 年。2 年前患者左上臂出现暗红色皮损，表面逐渐 出现小血疱并破溃，有渗出，轻微痛痒。之后皮损缓 慢横向带状扩展，以溃烂为主，曾在外院按照细菌感 染对症处理无效。发病以来，患者无发热，精神尚 好，二便正常; 否认外伤史、养鱼史; 否认肝炎、结核 等疾病史;久居辽宁农村，有接触柴火史，未有国外旅游史。体检:一般情况良好，系统检查未见明显异 常。皮肤科情况:左上臂一横向带状分布皮损，呈暗 红色浅表性溃疡改变，表面有结痂，上覆血性、脓性 分泌物，境界清楚，约 8cm×2cm 大小，左上肢未触及 肿大淋巴结( 图 1a) 。皮损组织病理示:表皮轻度增 生，真皮浅中层弥漫性淋巴细胞浸润，伴有淋巴样组 织细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞，部 分区域小血管增多，提示炎性肉芽肿改变( 图 2a) ;PAS 染色可见真皮中下层红染的真菌孢子和星状 体结构( 图 2b ～ 2c) ，抗酸染色阴性。皮损分泌物 KOH 溶液直接镜检阴性，真菌培养有孢子丝菌生 长。诊断为皮肤固定型孢子丝菌病。给予患者口服 伊曲康唑 200mg/d，特比萘芬 250mg/d 联合治疗， 3 个月后皮损溃疡愈合，但仍呈暗紫红色浸润斑块改 变，表面有结痂( 图 1b) 。遂调整为口服特比萘芬和 10%碘化钾溶液( 10mL/次， 3 次/d) 联合治疗，之后 患者失访。但 1 年半后患者再次就诊，发现原皮损 绝大部分获得痊愈，留有萎缩性瘢痕及色素沉着，但 在皮损桡侧端仍有局限性皮损未愈( 图 1c) ，由于患 者的经济原因，对未愈皮损没有再进行真菌学检查。 患者自诉调整治疗后服药不规则，但在整个治疗期 间无不良反应发生。
2 病原菌的实验检测
2. 1 表型鉴定
将培养物接种于马铃薯葡萄糖琼脂( potato dextrose agar， PDA) 基斜面上， 28℃ 培养7 天后，转种于 2 个平皿培养基上。一个为 PDA 平 皿，放入 28℃ 温箱内孵育呈菌丝相菌落生长， 21 天 时菌落直径为 4. 7cm，中央隆起呈淡褐色，周边低平 呈乳白色，形成向心性皱褶，绒毛样( 图 3a) 。另一 个为含 0. 5% 葡萄糖的脑心浸汁( brain heart infusion， BHI) 固体培养基平皿，放入 37℃ 温箱内孵 育呈酵母相菌落生长， 21 天时菌落直径不足 1cm ( 图 3b) 。菌丝相菌落制片进行棉兰染色和 calcofluor white( CFW) 荧光染色，显微镜下可见两种 类型分生孢子，一种为合轴分生孢子，梅花瓣样产生 在菌丝顶端;另一种类型为无柄的分生孢子，褐色至 深褐色，厚壁，圆形或卵圆形，袖套样分布于菌丝两 侧( 图 3c～3e) 。酵母相菌落制片进行 CFW 荧光染 色，显微镜下仅可见亮蓝色孢子，呈椭圆形或雪茄烟 形( 图 3f) 。
图 1 皮损情况
图 2 组织病理
图 3 真菌培养
图 4 直接镜检可见真菌孢子 ( CFW 染色×400)
2. 2 生理学特点 采用 API 20CAUX 试剂盒进行 糖同化实验，结果显示该菌株可以同化蔗糖，但不能 同化棉子糖。
2. 3 分子生物学鉴定 菌丝相和酵母相 PCＲ 扩增 产物经琼脂糖电泳得到预期的约 800bp 的 DNA 片 段。将 PCＲ 产物送北京华大基因有限公司进行碱基序列测定，测序结果显示产物大小为 818bp， BLAST 比对: http: / /blast．ncbi．nlm．nih．gov/Blast/，测序结果 经与多株 Sporothrix globosa( S2M， S10M 和 DMU1) 的 CAL 基因片段序列比对，结果 100%符合。
2. 4 体外药敏试验 参照美国临床实验室标准化 研究所的 M27-A3( 菌丝相) ， M38-A2( 酵母相) 方案 进行。抗真菌药物伊曲康唑( 批号 20080203) 以及 特比萘芬( 批号 200710001) 均购自寿光富康药物公 司，伊曲康唑药液浓度范围为 0. 06～16μg/mL，特比 萘芬为 0. 03～2μg/mL。结果显示在菌丝相时伊曲 康唑和特比萘芬单药的最低抑菌浓度( minimal inhibitory concentration，MIC) 分 别 为 4μg/mL 和 0. 5μg/mL; 两药联合的 MIC 分别为 2μg/mL 和 0. 125μg/mL; 根据以上结果计算抑菌浓度指数 ( fractional inhibitory concentration index，FICI) 为 0. 75，两药联合表现为不相关作用。酵母相时伊曲 康唑和特比萘芬单药的 MIC 分别为 2μg/mL 和 0. 5μg/mL;两药联合作用时的 MIC 分别为 1μg/mL 和0. 25μg/mL; FICI 值为 1，两药联合表现为不相关 作用。
3 讨论
孢子丝菌病( Sporotrichosis) 是由孢子丝菌属致 病菌引起的皮下组织真菌病。近年来，随着分子生 物学的研究，发现引起孢子丝菌病的菌种包括申克 孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢 子丝菌和卢艾里孢子丝菌等［1］。最新研究显示我 国孢子丝菌病的主要病原菌是球形孢子丝菌，东三 省是流行高发区［1-2］。基于我国地域辽阔及国际交 流增多，孢子丝菌属菌种鉴定是必要的，可以完善我 国孢子丝菌病病原菌流行病学资料。 皮肤固定型孢子丝菌病临床表现多样，可表现 为炎性丘疹、结节，呈红色或暗红色，逐渐增大，可伴 溃疡、脓肿及结痂，还可出现鳞屑性斑片、疣状斑块、 痤疮样、肉芽肿及囊肿等改变［1-2］。该患者为东北 辽宁人，皮损发生在上臂部，以溃疡表现为主，呈横 向带状分布，并未触及肿大淋巴结;皮损真菌培养为 球形孢子丝菌;组织病理 PAS 染色可见红染的真菌 孢子和星状体结构，皮肤固定型孢子丝菌病诊断明 确。一般诊断孢子丝菌病的金标准是真菌培养阳 性，本研究对培养的菌落制片分别进行棉兰染色和CFW 荧光染色，发现 CFW 荧光染色中，真菌被染成 亮蓝色，分支、分隔菌丝以及真菌的产孢结构、分生 孢子均比棉兰染色更加清晰可见，且 CFW 荧光染色 法简单易行，染色制片后即可判读结果。孢子丝菌 病皮损常规 KOH 溶液直接镜检多为阴性，最近笔者 采用 CFW 荧光染色法直接镜检 1 例孢子丝菌病患 者皮损的脓液显示阳性，且真菌孢子清晰可见( 图 4) 。此外，皮损组织病理中常规 PAS 染色见到真菌 孢子的阳性率较低，因此，新近的文献［3］报道 CFW 荧光染色法可用于临床常规组织切片的真菌检出， 以及手术中的快速冰冻切片诊断，荧光镜下真菌被 染成亮蓝色，其结果与六胺银染色及 PAS 染色检测 结果高度吻合。提示 CFW 荧光染色法是否可以提 高孢子丝菌病脓液涂片镜检或组织病理切片镜检的 真菌阳性率，有待今后临床进一步探讨。
我国的孢子丝菌病诊疗指南［1］推荐伊曲康唑 为治疗皮肤型孢子丝菌病的首选药物，其次为特比 萘芬或碘化钾，疗程 3～6 个月或更长; 亦可以联合 治疗。由于多数患者采用药物联合治疗显示更好的 疗效［4］，因此，该患者采用了伊曲康唑和特比萘芬联合治疗的方案进行治疗， 3 个月后皮损的溃疡愈 合，但皮损仍有浸润和结痂损害存在，考虑两药联合 治疗效果欠佳。之后改用特比萘芬联合碘化钾溶液 治疗，但患者不规则用药，在一年半后复诊可见皮损 绝大部分获得了痊愈，但在皮损的一端仍有局限性 皮损存在，尽管未再进行真菌学检查，仍然考虑为本 病表现。之后的体外联合药敏试验证实这株球形孢 子丝菌无论菌丝相还是酵母相均显示伊曲康唑与特 比萘芬联合呈不相关作用。王润超等［5］有过1 例类 似报道。谭文静等［6］对球形孢子丝菌的体外联合 药敏试验显示伊曲康唑和特比萘芬联合对菌丝相有 84. 85%的协同作用，对酵母相有 60. 61%的协同作 用。这个病例提示我们对于孢子丝菌病患者应定期 复查，根据皮损反应，及时调整治疗方案，且要规范 治疗，足剂量，足疗程方能获得痊愈。有条件的单位 应进行体外单药和两药联合的药敏试验以指导临床 合理用药。
参考文献略。
首页
