1 病历摘要
患者男，50 岁。因全身反复红斑鳞屑 10 余年，加 重伴糜烂疼痛 3 d， 于 2016 年 8 月 5 日来我院就诊。患 者于 10 年前出现双小腿红斑鳞屑，未诊治，后皮损逐 渐泛发至全身，于多家医院诊断为“银屑病”，病程中无关节疼痛、无全身皮肤变红及脓疱等，间断服用阿维 A、复方甘草酸苷等治疗（ 具体不详）后症状缓解。5 个 月前患者曾服用口服甲氨蝶呤 7.5 mg/周，共 2 次后皮 损缓解。 1 个月前无明显诱因皮损加重，于我院住院治 疗，诊断为寻常性银屑病，予雷公藤多苷、复方甘草酸 苷、 复方青黛胶囊等治疗后好转出院。
1 周前患者上呼 吸道感染后病情复发加重，于当地医院就诊，予甲氨 蝶呤（MTX）100 mg 静脉滴注，每日 1 次，共 2 d，青霉
素及复方甘草酸苷等治疗。停用 MTX 后，患者病情无 好转，3 d 前患者出现乏力、纳差、皮损处疼痛、口腔糜
烂疼痛，遂于我院门诊就诊，门诊以银屑病收入住院。
既往史：30 年前行阑尾切除术、鞘膜积液手术，否认 高血压、糖尿病、肝炎、结核及药物过敏等病史。个人 史：出生四川达州，长期居住达州，吸烟 30 年、每日 1 包、饮酒 30 年，否认明确毒物及射线接触史。家族史： 母健在，父亲因脑溢血过世，
否认家中类似疾病患者。 体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：躯干四 肢散在大小不一暗红斑疹和斑块， 绿豆至核桃大，边界
清楚，部分皮损相互融合成片，上覆鳞屑，部分红斑及 斑块上糜烂。双手指甲及足趾甲均可见顶针样损害。甲
周、手指背侧亦见暗红斑及结痂。双手掌、足底见红斑 及绿豆至豌豆大水疱。口腔见数片蚕豆大糜烂面 （图 1A~D）。 实验室检查：血常规中白细胞
1.5×109/L[正常值 （ 3.5~9.5） ×109/L]，以下同，中性粒细胞数 1.08×109/L [（1.8~6.3）
×109/L]； 尿及粪常规无异常。血生化：谷丙转 氨酶 181 IU/L （<55 IU/L），天冬氨酸转氨酶 99 IU/L （
15~40 IU/L）， γ-谷氨酰转移酶 72 IU/L（10~60 IU/L）， 总胆红素 35 μmol/L（5.1~28
μmol/L），直接胆红素 12.1 μmol/L（<8.6 μmol/L），间接胆红素 22.9 μmol/L（3.4~ 17.1 μmol/L），三酰甘油 2.2 mmol/L（0.34~1.91 mmol/L）， 总胆固醇 5.3 mmol/L（<5.17 mmol/L）。肾功能、 电解质、 肝炎病毒标记物、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、甲苯 胺红不加热血清试验（TRUST）、梅毒螺旋体颗粒凝集
试验（TPPA）、抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原 （ ENA）抗体、M2 型线粒体抗体（AMA-M2）、抗肝肾微
粒体抗体（LKM）-1、抗肝细胞胞质 1 型抗体（LC-1）、 抗可溶性肝抗原抗体（SLA/LP）等均正常，甲胎蛋白 （ AFP）正常，口腔真菌检查阴性；胸部 X 线片、心电图
正常。腹部彩色 B 超：胆囊壁毛糙，其内有形物沉积， 余正常。皮损组织病理：表皮角化过度伴角化不全，棘
层肥厚，表皮突延长增宽，棘层内少量炎性细胞外渗， 部分细胞排列稍紊乱，并见较多角化不良细胞，真皮浅
层血管扩张迂曲，有散在或小片状淋巴细胞及组织细 胞浸润，并见嗜酸性粒细胞浸润（图 2A、 B）。患者血清 MTX 浓度正常 （抽血时间是停止
MTX 后第 11 天，即 入我院后第 4 天）。 诊断：甲氨蝶呤中毒；银屑病。 治疗：入院后予 2.5%碳酸氢纳漱口、重组人粒细 胞集落刺激因子 150 μg 皮下注射，每日 1 次，叶酸 5 mg 口服，每日 3 次，复方甘草酸苷 60 mL 静脉滴注，每 日 1 次，还原型谷胱甘肽 1.2 g 静脉滴注，每日 1 次，患 者口腔黏膜损害恢复，皮损糜烂面恢复，疼痛消失。复 查血常规恢复正常、 肝功好转，13 d 后出院。出院 2 周 后随访，患者复查血常规、肝功正常，患者皮肤斑块颜
色稍变淡，无新发皮损。
2 讨 论
银屑病斑块上出现糜烂、溃疡是低剂量
MTX 治 疗银屑病的过程中一种少见的不良反应。1967 年至 1996 年共有 17 例甲氨蝶呤中毒导致皮肤糜烂和溃疡
的报道[1]。银屑病斑块上出现糜烂和溃疡是 MTX 中毒 的诊断线索，预示患者可能出现危及生命的全血细胞 减少[2]。Shiver
等[3]报告了 2 例 MTX 中毒所致的银屑病 斑块上出现糜烂的死亡患者，并综述了 MTX 中毒的 最常见风险因素包括 MTX
治疗中断后又恢复治疗、 剂量增加、肾功能损害、同时使用非甾体类抗炎药、年 龄＞55 岁、 叶酸缺乏、低蛋白血症，药物相互作用， 伴随
感染及饮酒也会增加不良反应的风险，同时使用减少 MTX 肾脏排泄的药物也是常见的风险因素，减少 MTX 肾脏排泄的药物包括非甾体抗炎药、磺胺类、青
霉素类和质子泵抑制剂等。 本例患者使用 MTX 100 mg 静脉滴注，每日 1 次， 共 2 d，停药 2 d
后患者出现乏力、纳差、皮损处疼痛、 口腔糜烂疼痛，入院后查见白细胞减少、血小板减少 及肝功损害。皮损组织病理示表皮中部分细胞排列稍
紊乱，并见较多角化不良细胞，真皮浅层有散在或小 片状淋巴细胞及组织细胞浸润，并见嗜酸性粒细胞浸 润，与既往文献报道的 MTX
的中毒反应一致[3-4]。每日 静脉滴注 MTX 100 mg 不是皮肤科治疗银屑病的方 案，皮肤科治疗银屑病的剂量是每周 10~15
mg，不超 过 25~30 mg/周，24 h 后需补充叶酸。本例患者诊断考 虑 MTX 中毒，需与青霉素、磺胺药及 MTX 引起的变 态反应性药疹相鉴别，患者既往无药物食物过敏史，
既往曾有多次在院及自行使用青霉素及磺胺， 5 个月 前患者曾口服 MTX 7.5 mg/周，都未曾出现过不良反
应，此次患者使用了非银屑病的治疗剂量，不仅出现 了皮肤黏膜上的糜烂，还有血液系统及肝功的损害， 组织病理改变符合化疗药物诱导的细胞毒性反应，所
以本例诊断上还是考虑 MTX 中毒，而非变态反应性 药疹。分析本患者突然出现急性毒性反应与停用 MTX 5 个月后重新恢复治疗，并增加 MTX
剂量，停用 MTX 后未补充叶酸，以及同时使用青霉素、磺胺等药 物减少 MTX 的排泄有关。 本例患者提醒我们在银屑病患者使用 MTX 时要
注意药物之间的相互作用，避免同时使用增加 MTX 毒性的药物。同时应该与患者充分交流 MTX 使用的 剂量及注意事项，避免患者因误服或自行增加
MTX 的剂量而导致中毒。当患者出现口腔糜烂、皮肤糜烂及疼痛时要警惕 MTX 中毒，及时停止 MTX 治疗，及
时、足量的予亚叶酸钙和叶酸等进行解救，进行 MTX 血药浓度的密切监测并及时调整解救药剂量能够达到 更好的治疗效果[5]。
参考文献略。
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