1.病例资料
病例1：男，59岁。因左侧额顶硬膜下血肿钻孔引流术后2个月伴头痛伴发热3d入院。入院时体格检查：神经系统未见阳性体征，头部手术切口愈合佳。头部MRI示左侧额顶部硬膜下新月形短/稍长T1、不均匀长TV混杂信号影，增强见柔脑膜增厚强化，中线结构无明显偏移（图1A、1B）。血常规示白细胞正常范围，中性粒细胞占74%。
图1A.内镜下冲洗引流术前MRI T2WI平扫；B.内镜下冲洗引流术前MRI T2W1增强；
病例2：男，69岁。因左侧额顶枕硬膜下血肿钻孔引流术后半个月伴偶发言语不清、左上肢麻木2d入院。入院时体格检查：神经系统未见阳性体征，头部手术切口处红肿，可见少许淡血性渗液。头部MR1示双侧额顶枕硬膜下新月形异常信号；左侧额部长T1、长T2信号，顶枕部短T1、长T2信号；右侧短T1、稍长T2信号；增强见左侧额顶部硬脑膜及柔脑膜明显强化，中线结构略右偏（图1D、1E）。血常规示白细胞正常范围，中性粒细胞占71%。
图1D.内镜下冲洗引流术前MRIT2WI平扫；E.内镜下冲洗引流术前MRI T2WI增强；
两例入院后均初步诊断为术后感染可能，根据经验静脉应用抗菌药物，并给予抗癫痫治疗；均行神经内镜下冲洗引流术。术后继续强力抗感染治疗。病例1术后症状缓解，术后6d复查CT未见明显异常（图1C）。病例2术后症状缓解，术后10d复查MRI脓肿大部分清除（图1F）。两例术后脓液细菌培养均阴性。
图1C.内镜下冲洗引流术后6 d CT平扫；F.内镜下冲洗幻流术后10 d MRI增强
2.讨论
硬膜下脓肿临床较少见，常继发于副鼻窦炎、中耳炎，也可发生于开放性颅脑损伤和硬膜下血肿术后。本文2例均继发于慢性硬膜下血肿术后。硬膜下脓肿缺乏典型的临床表现，易误诊。除原发病表现外，常见临床表现有发热、意识障碍、癫痫、偏瘫等，85%的病人可出现局灶性神经系统体征。外周血白细胞数常升高，但也可能因原发病治疗中常规使用抗生素，或感染局限于脓腔，致感染症状不典型，白细胞数正常的情况。本文2例白细胞数均在正常范围。CT表现类似慢性硬膜下血肿或硬膜下积液，增强CT可见脓肿壁强化。MRI T1WI呈中等信号或低信号，信号低于脑实质但高于脑脊液，T2WI呈高信号，信号高于脑实质略低于脑脊液。确诊常依赖手术及细菌学检查。但本文2例脓液培养阴性，考虑可能为术前使用抗生素所致。
硬膜下脓肿常用的手术方式有钻孔引流术和开颅脓肿清除术。钻孔引流术常适用于脓肿局限、脓液稀薄、脑水肿不重、考虑无分隔形成的病人，但约20%的病人还需择期行开颅手术。而对脑水肿明显及颅内压高的病人，脓液常聚积在脑沟或脑裂内、大脑镰旁或后颅窝等部位，以及炎症导致硬膜下腔粘连，尤其是多房脓肿，常需行脓肿清除加去骨瓣减压术。本文2例神经内镜下冲洗引流术相比传统钻孔引流术的优势在于：直视下观察脓肿腔，对脓肿腔的结构、脓液的分布、硬脑膜和蛛网膜的粘连增厚情况、分隔包膜的形态和走形一目了然；可以直视下吸除一些蛛网膜和硬脑膜之间的假膜样组织，并用其自带冲洗装置对脓液进行确切冲洗，有助于降低脓肿复发率；内镜下准确放置引流管，降低了传统钻孔手术置管时可能导致的脑组织损伤和蛛网膜刺破后的脓液扩散；对术中活动性出血，可以直视下进行止血；对诊断不明确的患者可以同时起到诊断和治疗的作用，避免个别病例误诊后手术时的被动。
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