1.病例简介
女，49岁。主诉：头部右侧受击，出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，四肢肌力和肌张力正常。头颅CT平扫示左额叶不规则结节状高密度影，其周围片状低密度影环绕（图1A、B）；MRI示左额叶团片状异常信号，大小约3.1 cm×3.4 cm×2.9 cm，以长T1WI、长T2WI信号为主，病灶周围未见异常信号水肿带（图1C）；MRI增强示病灶中央呈不规则结节状轻度强化（图1D~F）。
影像学诊断：左侧额叶占位性病变，少突胶质细胞瘤。患者行左侧额颞叶占位切除术，术中见病灶位于左额叶，呈半透明状的囊性变组织，边界清楚，为局部脑软化灶形成；囊腔内为明显钙化的肿瘤组织，大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，质硬，呈白色，边界清楚，未见大血管与瘤组织粘连紧密，完整切除囊内肿瘤组织。病理诊断：硬膜下骨瘤（主要为成熟板层骨，部分为碎骨、死骨，另见少许骨髓成分，图1G、H）。
图1 女，49岁，硬膜下骨瘤。CT平扫示左额叶不规则结节状高密度影（箭头），周围见片状低密度影环绕（箭，A）；骨窗示左额叶不规则结节状高密度影，与邻近颅骨未相连（箭，B）；MRI横断位T2WI平扫示病灶中央见结节状低信号影（箭头），其周围见片状高信号影环绕（箭，C）；MRI横断位T1WI增强示病灶呈片状低信号（箭），病灶中央见不规则结节状轻度强化灶（箭头，D）；MRI冠状位T1WI增强示病灶呈片状低信号（箭），病灶中央见不规则结节状轻度强化灶（箭头，E）；MRI矢状位T1WI增强示病灶呈片状低信号（箭），病灶中央见不规则结节状轻度强化灶（箭头，F）；病理镜下显示组织主要由成熟板层骨小梁构成，部分可见骨髓腔（HE，×100，G；HE，×200，H）
2.讨论
骨瘤是由正常成熟骨组织构成的瘤样病变，好发于颅骨及颌面骨。硬膜下骨瘤较罕见，与颅骨、硬脑膜均无相连的颅内硬膜下骨瘤更为罕见；大多数病灶位于额部及额顶部硬膜下，多单发孤立，女性患者较多，平均年龄（42.0±17.4）岁。硬膜下骨瘤生长非常缓慢，生长过程中可压迫大脑皮层或相邻硬脑膜，引起顽固性头晕、头痛等临床症状，手术完整切除病灶后头晕、头痛症状可消失。
硬膜下骨瘤的病理学特征主要由成熟板层骨构成，部分可见骨髓腔和骨髓组织，故病理诊断相对容易。硬膜下骨瘤目前病因不明，有学者推测胚胎时期发育异常可能导致硬膜下骨瘤的发生，也可能是局部硬脑膜成骨性活动的结果，原因在于硬脑膜发挥着头盖骨内板骨膜的作用，也有推测可能与外伤导致颅骨骨折移位有关。本例患者有右侧头部受伤史，但受伤时间短，影像学检查无明显颅骨骨折征象，且病灶位于左侧额叶，故考虑与外伤无关。
硬膜下骨瘤影像学表现：CT表现多为颅骨内板下不规则结节样或团块样骨性高密度影，边界清楚，密度均匀，邻近骨板无明显增厚、无骨质破坏，颅骨与骨瘤间有细微间隙。多层面螺旋CT平面重组图像有助于诊断。MRI表现多为颅骨内板下孤立的结节状或团块状低信号影，周围无明显水肿带，与颅骨板障之间有缝隙，增强扫描病灶无强化或轻度强化。本例病灶位于左额叶呈不规则结节样高密度影，边界清楚，与邻近颅骨无相连，增强扫描时病灶呈结节样轻度强化；同时本例颅内硬膜下骨瘤位于囊性病灶内。结合手术所见，推测肿瘤组织周围囊性表现原因为病灶压迫周围脑实质致局部脑软化形成。
需与以下疾病相鉴别：①颅骨骨瘤：起源于颅骨内表面，边界清楚，与颅骨以宽基底相连，两者之间无间隙，周围无软组织肿块；②脑膜瘤：表现为软组织肿块影，肿块以广基与骨板、大脑镰或天幕密切相连，肿块内部可发生钙化，邻近颅骨内板常有骨质破坏，大多数肿瘤有明显均匀强化。
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