脊髓外硬膜下血肿（SSDH）是一种罕见且危险的椎管内血肿病症，好发于胸椎，主要表现为腰背部疼痛和受压脊髓平面下不同程度的运动、感觉障碍。创伤、医源性损伤、凝血功能障碍是SSDH常见的致病因素。在目前报道的SSDH病例中，与华法林明确相关仅有少数几例，本例患者为老年男性长期服用华法林，在腰椎压缩性骨折1个月后突发脊髓外硬膜下血肿，报道如下：
病例介绍
患者，男，69岁，因“腰痛1个月余，加重3d伴双下肢乏力6h”于2018年8月6日入院。1个月前患者不慎滑倒致腰痛，未予诊治，正常活动，5d前就诊查MRI示T12椎体压缩性骨折，局部骨髓水肿（图1a~1c）。查体：腰椎压痛、叩击痛，腰部活动稍受限，双下肢肌力4+级，感觉、肌张力正常，膝踝反射对称存在。预约入院并完善检查。凝血酶原时间（PT）：73.70s；凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）：6.78，院前未予处置。3d前腰背部疼痛加重，自行口服“塞来昔布”，疼痛部分缓解；6h前晨起腰背部剧烈疼痛，伴双下肢无力、房颤发作，急诊入院。患者既往病毒性脑炎4年余；心房颤动、脑梗病史3年余，长期服用华法林2.5mg1次/d，未规律监测PT-INR。入院查体：体温36.3℃，脉博92次/分，呼吸18次/分，血压139/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，腰背部压痛、叩击痛，腰部活动受限。小腹部和腹股沟平面以下感觉减退、双下肢髂腰肌、股四头肌、膝关节屈曲肌力1级，左踝关节和足趾肌力1级，右踝关节和足趾屈伸肌力0级。双下肢肌张力降低。提睾反射存在，双侧膝、踝反射、双侧病理征未引出。胸腰椎MRI：脊髓圆锥以上胸椎、腰椎椎管内脊髓外硬膜下见混杂信号影（图1）；PT40.50s；PT-INR3.66；诊断为：截瘫；胸腰段脊髓外硬膜下血肿；腰椎压缩性骨折；心房颤动；入院后停用华法林予维生素K1静脉输注，积极对症治疗，调整基础状况，5d后PT19.60s、PT-INR1.68，拟行血肿清除术+椎管扩大成形术治疗，麻醉前房颤发作，伴意识模糊，国家高级脑卒中中心（CSC）评分11分=E3V3M5，与家属沟通后停止手术，继续保守治疗，但病情持续加重，并出现肠梗阻、血尿、蛋白尿、低蛋白血症、腹水等多脏器改变。入院第20d复查胸腰椎MRI示T11~L1水平脊髓内可见血肿吸收，部分脊髓损伤变性。患者病情危重，家属要求自动出院，1周后随访家属称患者已死亡。
讨论
SSDH根据病因分为创伤性及自发性两大类，创伤所致的SSDH有明确的脊柱外伤史、手术史或其他医源性因素，结合脊柱骨折等影像学表现较易诊断。自发性SSDH的发病与凝血障碍、肿瘤出血、动静脉畸形等因素有关，临床常表现为急性发病，轻微外伤病史、抗凝血治疗病史及其他易出血疾病史。在已报道的SSDH病例中，与华法林明确相关的较少。华法林是维生素K拮抗剂（VKA）类抗凝药，被广泛用于房颤等疾病的预防治疗，出血性风险显著高于其他口服抗凝药，即使在推荐范围内（INR2.0-3.0），仍有硬膜外血肿病例的报道，因此长期使用华法林的患者，需要规律性监测PT及INR。此外，华法林治疗者用药时需要注意药物相互作用，大多数的抗生素、非甾体类抗炎药、酒精等均能增强华法林的出血风险，而避孕药、类维生素A和维生素K均能减少华法林的抗凝作用。对于出现SSDH的抗凝剂患者，及时停用抗凝剂并输注维生素K和新鲜冰冻血浆可以最大限度减少血肿扩张及伴随的神经系统后遗症。本例患者长期服用华法林，未规律监测INR，INR最高达6.78，具有很高的出血风险，而非甾体类抗炎药物的使用无疑加剧了出血的风险。另一方面，椎体骨折在本次发病中扮演怎样的角色是值得思考的，尽管只有少数病例报道了手术后迟发性SS⁃DH的出现，但仍需警惕，尤其是对于使用抗凝药物的患者，出现脊柱外伤史应密切关注病情变化，及时复查影像学检查。
颈背部、肩胛间疼痛是SSDH早期最明显的症状，通常发生在神经系统损伤前，有些患者前驱期会有颅内压升高表现（头晕、头痛和恶心）。SSDH导致的脊髓受压症状进展迅速，在最初的几个小时内，多数患者肠、膀胱功能完全丧失，四肢或双下肢出现运动、感觉障碍症状，且进行性加重。在SSDH的早期诊断中，MRI是必不可少的影像学检查，在最初症状出现的24h内，血肿在T1WI呈等信号、T2WI呈高信号，24h后T1WI上呈高信号或等信号，T2WI上呈低信号。在矢状面上，SSDH通常沿脊髓广泛分布，表现为边界模糊的不均匀信号。而脊髓硬膜外血肿（SSEH）通常呈局限性分布，表现为边界清晰的梭形或双凸透镜形均匀信号。
对于出现SSDH的抗凝患者，停用抗凝药和急诊手术减压是优先考虑的治疗方案。手术时机和血肿的解剖位置决定了患者的预后。相较于手术治疗，保守治疗较少被采用，但一些保守治疗的患者亦得到了较好的预后。目前的研究认为，对于临床症状较重（ASIA分级为A、B、C级）或神经功能障碍进行性加重的SSDH患者，发病24h内的减压手术治疗可带来更好的预后，而对于症状较轻（ASIA分级为D级或E级），短期内神经症状好转和一般情况较差的患者，保守治疗是合理的，但仍需密切监测病情进展，随时准备手术治疗。本例患者ASIA分级为A级，应早期手术治疗，由于患者长期服用华法林，INR>3，出血风险极大，加之患者房颤发作，未能行急诊手术，此后虽予维生素K等治疗，短期内仍难以恢复正常凝血水平，患者房颤频繁发作，伴有意识模糊导致手术难以完成，加之患者基础疾病较多，保守治疗效果不佳，最终导致患者死亡。
SSDH是一种罕见但极具破坏性的疾病，临床表现为胸背部疼痛及快速的脊髓受压症状，MRI是首选的影像学检查方法，对于出现SSDH的患者，应根据其脊髓损伤程度及病情进展做出合理地诊疗方案。华法林导致的SSDH并不常见，但实际发生率可能更高，有可能被误诊或漏报。因此，临床医生在面对存在脊柱外伤的华法林使用者应警惕SSDH、SSEH的出现，密切关注INR情况并避免因药物相互作用导致的华法林出血风险增加。
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