小脑前下动脉（AICA）和小脑后下动脉（PICA）的共干变异并不少见，大约有30%左右，但发生动脉瘤的并不多见。其中，AICA动脉瘤的发病率极低。Gonzalez等报道了3500例经外科手术治疗的颅内动脉瘤，AICA动脉瘤只占1.7%。推测同时具有AICA-PICA共干变异及AICA动脉瘤者，则更为少见。目前，文献报道行外科夹闭手术的此病患者仅5例。
以往，对AICA动脉瘤的治疗大多采取开颅动脉瘤夹闭或包裹术；但由于局部涉及脑干与多根颅神经、脑干穿支血管等重要结构，解剖结构复杂，手术部位深，视野受限，加上动脉近心端阻断困难等因素，致使手术的难度极大。而且往往遗留有外展神经、面神经和听神经等功能严重损害的症状，虽然大部分患者在随后的几个月内都能够得到部分或完全康复。Gonzalez等报道的一组34例患者中，有59%的患者术后出现外展神经瘫痪，23%出现面神经瘫痪，17%有听神经功能障碍。近年来，随着介入材料的发展，血管内治疗技术的成熟，对AICA动脉瘤也逐渐采取血管内治疗。但开展的并不多，尚未见有超过10例以上的文献报道。本院神经外科于2015年10月收治了2例更为少见的AICA-PICA共干变异合并动脉瘤患者。现对患者的临床资料进行总结，并结合相关文献分析如下。
1.临床资料
1.1病例1
患者女性，48岁。因“突发剧烈头痛、呕吐”于2015年10月入院。入院后行头颅CT检查发现第4脑室出血。DSA检查示，患者双侧椎动脉均没有发出PICA，右侧PICA、AICA均起自基底动脉，左侧基底动脉仅发一共干血管，在脑干侧面分成两干，分别供应右侧小脑前下及后下区域；于下方分支可见一呈梭形膨大的动脉瘤，呈不规则扁平状，最大径约5.8mm，考虑为夹层动脉瘤（图1A、B）。
图1A、B：术前DSA；
为防止动脉瘤复发，决定予以患者动脉瘤弹簧圈加胶栓塞术，连同下方的载瘤动脉一起闭塞。患者全麻成功后，将6FENVOY送至左椎动脉C3水平，SL-10微导管在Synchro-14微导丝的辅助下超选进入动脉瘤，弹簧圈疏松填塞后，再经微导管注入ONYX18。在胶快要弥散到动脉瘤近端时，突然出现胶液快速返流，直至基底动脉端才停止。当观察到胶液返流时，即通过微导管大力抽吸，并拔除微导管，同时通过Guilding回抽。抽出约50ml血液后，通过GUilding造影，发现右侧的共干血管已完全闭塞，局部遗留有明显的无血管区域，幸而基底动脉仍然保持畅通（图1C～E）。
图1C～E：术中DSA；
术后6h CT检查示右小脑下部大片梗死灶，第4脑室明显受压，予行后颅窝减压术（图1G），术后患者遗留有右侧面瘫、右耳听力完全丧失等症状。术后5个月随访，患者右侧面瘫及听力丧失症状仍然存在；复查DSA示右侧共干血管再通，但动脉瘤未再显影（图1F、H）。
图1G：术后头颅CT；F、H：术后5个月DSA
1.2病例2
患者女性，62岁。因突发昏迷于2015年10月初入院。入院后CT检查显示第4脑室出血、SAH。DSA检查示，左侧AICA、PICA共干，自左椎动脉颅内段发出。共干在绕过脑干后分成两支，一支向下供应小脑后下部位，为PICA；另一支在上方供应小脑前下部位，为AICA，相比较为粗大。于血管分叉处近AICA段见一葫芦状动脉瘤，最大径约近6mm，考虑夹层动脉瘤可能性大（图2A、B）。
图2A、B：术前DSA；
给患者予动脉瘤弹簧圈栓塞，并载瘤动脉弹簧圈疏松填塞，希望AICA能够逐渐慢性闭塞，防止复发。全麻下，将6FENVOY送至左椎动脉C3水平，SL-10微导管在Synchro微导丝辅助下超选进入动脉瘤，将动脉瘤致密栓塞后，于载瘤动脉（AICA）疏松弹簧圈填塞。血管造影示AICA、PICA均显影，动脉瘤未再显影。拔除微导管后，再次血管造影发现AICA、PICA均闭塞，仅遗留共干血管的一小段血管显影，小脑下部局部遗留有明显的无血管区域（图2C～G）。术后患者继发左侧小脑下部大片脑梗死，先予侧脑室外引流术，再行后颅窝减压术（图2H）。患者因继发交通性脑积水长期昏迷，在行脑室-腹腔分流术后逐渐清醒，但遗留有左侧面瘫及听力丧失等症状。随访至术后6个月时，患者未复发SAH，但面、听神经功能障碍无明显改善。
图2C～G：术中DSA；H：后颅窝减压术后头颅CT检查
2.讨论
相对于发自基底动脉和AICA夹角的AICA动脉瘤，起自AICA的远端动脉瘤更为少见，有报道说只占所有颅内动脉瘤的0.1%～0.5%左右。其发生有多个因素，血流动力学因素是一个主要的因素，还有血管壁先天薄弱、动脉壁局部损伤、炎症等因素。约有55.5%的AICA远端动脉瘤位于AICA的内听道段，其可能的原因是血管的转折处血流动力作用因素更加明显。同时，也有报道指出合并小脑血管畸形及血管母细胞瘤等，在AICA远端动脉瘤的形成过程中起有重要作用。Tokimura等报道了9例AICA远端动脉瘤，其中5例合并有AICA、PICA共干或AVM、原始舌下动脉、椎动脉狭窄等容易引起血流动力学改变的因素；并认为AICA远端动脉瘤与后循环的解剖变异有密切关系。
本组2例共干变异患者与之相符。对于AICA远端的动脉瘤，由于手术夹闭或包裹自身固有的一些缺陷，采取血管内治疗方式的越来越多。目前，对于此类动脉瘤的血管内治疗方式主要有：单纯动脉瘤栓塞术，支架辅助栓塞并血管成形术，两者均可保持AICA通畅。还有的手术方式是将动脉瘤连同AICA远端血管进行闭塞，考虑到AICA远端动脉瘤多有夹层性质，容易复发出血，部分术者倾向于进行闭塞术。一些术者认为对于AICA，只要病变过了血管环（meatalloop），闭塞血管并不会引起严重并发症，而对于PICA，只要病变位置过了脉络点，就可以放心闭塞。但远端血管血管闭塞有可能引起局部血流减少，导致近端血管内血栓形成，引起整个血管的闭塞，从而出现严重的并发症。
本研究病例2患者的动脉瘤位置已经过了血管环（meatalloop），但在弹簧圈闭塞血管后出现血栓形成，并向近端的共干血管延伸，最后仅残留一小部分的共干血管残端保持通畅。当出现血栓形成时，要即刻给予抗血小板药物，如替罗非班等，因其也具有一定的溶栓功能，先给予足量静脉注射，若目标血管未能再通，可经过微导管予局部应用，争取溶解血栓，挽救患者的重要功能。因为动脉瘤已经致密栓塞，给予替罗非班是安全，这也是为什么在栓塞AICA远端动脉瘤时，即便要闭塞载瘤动脉，也应争取致密栓塞的原因。
相对闭塞血管，保持载瘤动脉具有明显的优点，能够减少脑梗死的发生率。对于围手术期患者，因为小脑梗死不得已再行后颅窝减压术，肯定加重了患者的负担，增加了并发症的发生率。同时，保持载瘤动脉通畅，也有利于保持内听道动脉的通畅，减少面听神经损伤等并发症。但是一些AICA远端的动脉瘤呈梭形，术中保持载瘤动脉通畅较为困难，且此类动脉瘤大都具有夹层性质，容易复发。Choi等报道1例位于AICA血管环的动脉瘤，术中保持了载瘤动脉的通畅，并将动脉瘤顶部致密栓塞，但患者在治疗1个月后再次出血。因此，综合考虑认为，对于这类动脉瘤，因AICAPICA共干，若血管闭塞，将引起更大面积的小脑梗死。所以，手术首先应争取保留载瘤动脉的通畅，但要在术后尽早复查，如在术后2～3周左右发现动脉瘤复发，再行二次治疗，必要时行闭塞手术。
即便是分期手术，也能够避开在SAH的急性期，合并脑梗死，这显然有利于患者病情的康复。对于AICA动脉瘤的栓塞材料选择，目前经常应用的材料有弹簧圈、ONYX胶等。弹簧圈的价格要高于胶，但具有可控性好、安全性高等优点，在像AICA这样的小血管内打ONYX，又是用于动脉瘤的治疗，空间容积相对于AVM要小得多，在注胶时如果压力控制不好，极易出现胶液的突然返流，引起严重后果。本研究病例1患者于动脉瘤弹簧圈填塞后注胶，出现胶液突然的快速返流。推测可能的原因是局部空间狭小，弹簧圈又堵塞住血管远端，首先注入DMSO并没有完全弥散，继而注入的ONYX并没有完全凝固，且由于空间小，压力大，需要术者加大力量才能将ONYX推出，结果出现了胶液的快速返流，带来了灾难性的后果。
因此，对于这些部位的动脉瘤，最好选择可控性的弹簧圈栓塞治疗，即便要应用ONYX胶栓塞时，也应该延长注胶时间，中间要有间断，甚至停下来行血管造影检查等，使DMSO有充分的时间弥散开来；其次，要注意控制好注胶时的力量，不能有太大的压力。
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