难治性SAPHO综合征药物新选择

SAPHO综合征是主要累及皮肤、骨和关节的一种慢性疾病。SAPHO为下列5个英文单词的缩写，即滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）。Janus激酶（JAKs）抑制剂可以阻断一系列细胞因子，并具有显著的抗炎活性。在这里，本文报告了1例用JAKs抑制剂托法替尼治疗难治性SAPHO综合征的患者。

案例介绍

患者，女，44岁，主诉右手腕关节痛难忍，难以进行日常家务劳动。体格检查发现右手腕红肿、压痛伴活动受限。实验室检查示红细胞沉降率（ESR）97mm/h和超敏C反应蛋白（hsCRP）5.50mg/L。患者诉自己父亲年轻时，手和脚曾发生骨关节炎以及脓疱，但脓疱在10年前自愈，而骨关节炎持续存在。

患者既往手掌和脚底反复出现无痛性脓疱5年，被诊断为掌跖脓疱病。在入院前6个月，患者胸前壁和右手腕开始疼痛。ESR和hsCRP分别为19 mm / h和3.80 mg / L、全血细胞计数、肝脏和肾功能均在正常范围内。类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）和人白细胞抗原B27（HLA-B27）测量均为阴性。99Tc-MDP全身骨显像示多病灶如双侧胸锁关节、双边第一前肋和右手腕，示踪剂吸收明显增强（图1A）。右手腕的磁共振成像（MRI）显示滑液炎症、滑膜肥大和关节积液（图1B）。根据Kahn和Khan提出的诊断标准，患者符合SAPHO综合征的诊断。明确诊断后给予用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，甲氨蝶呤（MTX）每周10mg 和雷公藤（TwHF）20mg/次 ，每天3次。前胸壁疼痛和脓疱症状缓解，但右腕的症状仍然存在。

入院时，给予肌内注射糖皮质激素1ml，暂时缓解关节痛。后给予口服MTX，每周10mg ，TwHF20mg/次，每天3次和羟氯喹，20mg/次，每天2次，20mg/次。症状逐渐减轻直至消失。

图1影像学检查结果。A 99 Tc-MDP全身骨显像显示双侧胸锁关节，双侧第一前肋骨和右腕的病变。B 当患者被诊断患有SAPHO综合征时，获得右手腕的MRI成像显示滑膜炎症，滑膜肥大和关节积液。C用TNF抑制剂治疗后右腕MRI成像。D使用托法替尼12周后获得的右腕MRI显示滑膜炎症，滑膜肥大和关节积液得到改善。

7个月后，患者右手腕的症状再次出现。ESR和hsCRP分别为29 mm / h和13.59 mg / L，故考虑使用生物制剂。给予TNF抑制剂依那西普50mg每周，连续2周，并与MTX每周10mg 联合应用治疗。但患者症状、血清炎症指数和成像结果显示并未改善（图1C）。

图2 在开始使用之前，其他治疗药物、使用剂量、频率和持续时间

因此，将依那西普改为托法替尼，其他药物不变，托法替尼初始以每次5mg，每天2次服用。在使用4周后，患者报告症状明显改善并且能够完成家务。患者的对视觉模拟量表评分（VAS）降低（图3）。ESR和C反应蛋白，IL-6和TNFα水平降低至接近正常范围（图3）使用托法替尼12周后，MRI显示右手腕炎症改善（图1D）。患者未出现感染、贫血或白细胞减少等不良反应。

图3 给予托法替尼联合MTX治疗后血清炎症指数和疾病活动指数降低

讨论

SAPHO综合征是一种自身炎症性疾病，与多种炎性细胞因子释放增加和嗜中性粒细胞活化有关。有证据表明，多种炎性细胞因子释放增加和嗜中性粒细胞活化是由于促炎细胞因子TNFα、IL-8、IL-17和IL-1β的过表达引起的。

治疗的目的是缓解症状和预防疾病恶化。关于SAPHO综合征的治疗方法大多基于专家治疗银屑病关节炎（PSA）和类风湿性关节炎（RA）的经验。NSAIDs和镇痛药是缓解疼痛的一线治疗方法。对NSAIDs和镇痛药无反应的患者，在发作期间短期使用皮质类固醇，并联合改善病情的抗风湿药物（DMARDs），症状缓解明显。此外，还报道了一些抗IL-1药物和IL-23或IL-17靶向治疗及双膦酸盐或抗生素治疗SAPHO综合征。

在本次病例中，患者主要表现为单个外周关节的复发症状以及血清炎症因子水平升高。本次治疗参考了SAPHO综合征和RA的治疗策略。但是，患者在治疗过程中依次使用NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素和TNF抑制剂后，症状、实验室数据、影像学改善不明显，故尝试使用JAKs的小分子抑制剂进行治疗。

JAKs是来自I型和II型细胞因子受体超家族的重要细胞内信号传导介质。这个超家族含不同受体，包含> 50种细胞因子如白细胞介素、干扰素、集落刺激因子等。JAKs可以阻断一系列细胞因子，包括IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21和IL-6。因此，JAKs抑制剂相对于仅阻止一种细胞因子的生物制剂，具有更大的抗炎活性。近年来，JAKS抑制剂在治疗炎症性疾病例如RA、银屑病和炎性肠疾病方面效果显著。

在本案例中，参考托法替尼治疗RA和PsA的策略，使用JAKs抑制剂治疗SAPHO综合征。但使用时应注意其不良反应，如感染、贫血和白细胞减少。其他一些不良反应如心血管疾病，胃肠道穿孔和癌症等仍在研究中。