青少年习惯性髌骨脱位是比较少见的一种膝关节疾病，目前其发病率暂无确切统计数据。手术治疗方式繁多、方法复杂，需多术式联合，要求不伤及骨骺，不影响骨的发育，故手术难度大。笔者回顾性分析于2015-12采用联合手术（膝外侧软组织松解术+膝内侧软组织紧缩术+Roux-Goldthwait术+内侧髌股韧带重建术+股内侧肌下移术）治疗的1例青少年习惯性髌骨脱位，取得良好的效果，报道如下。
资料与方法
一般资料 患者，男，15岁，因“反复左膝关节肿痛伴活动受限10个月”入院。患者既往有摔倒左膝跪地病史，伤后出现左膝肿胀、外翻畸形，伸直受限，家属发现后遂就诊，诊断为左膝关节髌骨脱位、左侧股骨外侧髁骨坏死，行左膝关节镜检查、关节清理、病灶活体组织检查，术后病理报告显示滑膜上皮部分脱落伴间质中慢性炎症细胞浸润，并见局部肉芽组织增生。术后效果不佳，患肢仍肿胀，伸直受限，呈跛行步态，遂就诊于笔者所在医院。入院后专科查体：左膝关节肿胀明显，股四头肌萎缩，恐惧试验阳性，压髌试验阳性，髌股滑动试验阳性，髌骨被动倾斜试验阳性，浮髌试验阳性，屈膝时髌骨向外脱位，伸膝时髌骨可复位，膝关节外翻畸形，Q角＞15°。X线片显示左股骨外侧髁骨质破坏，髌骨位置偏高，偏外侧，外侧髌股角基本消失，股骨髁间窝变浅（图1）。CT显示左侧髌股间隙增宽，髌骨向外前方脱位，股骨远端骨骺外侧骨质破坏吸收，关节囊内见大量积液影。MRI显示左股骨外侧髁关节面骨、软骨破坏缺损，左膝外侧半月板前后角损伤，外侧副韧带形态扭曲、增粗，左膝关节髌上囊及关节腔内见大量积液，左侧髌骨脱位，左膝关节滑膜皱襞增厚增多，毛糙。血细胞分析、风湿3项、C反应蛋白等均未见明显异常。
手术方法 采用腰硬联合麻醉，取仰卧位。患肢大腿根部气压止血带压力45kPa，取髌前内侧弧形切口长约25CM，依次切开皮肤、皮下组织，显露髌骨、髌骨内外侧支持带及髌韧带，切开髌外侧支持带、髂胫束，向下游离髌韧带，向上切断部分肌外侧肌止点，完成膝外侧软组织松解。分离髌前内侧皮瓣，距髌骨内缘1CM处切开髌内侧支持带，向下游离髌韧带，向上游离部分股内侧肌止点。取1条同种异体肌腱，对折后长约13CM，直径6mm，两端用2号爱惜邦线编织后备用。选取股骨内收肌结节和股骨内上髁中点为重建内侧髌股韧带的股骨止点，选择合适的钻头（直径为6mm）制备股骨隧道，选取髌骨内缘中点及中上1/3作为重建内侧髌股韧带的髌骨止点，于该处用磨钻沿髌缘打磨出1个长1CM、深2mm、宽3mm骨槽，上下各置入1枚直径5mm带线锚钉。将备用同种异体肌腱中段约1CM置于髌骨内缘骨槽内，两端用锚钉尾线将移植肌腱缝合打结固定于骨槽内，通过编织肌腱的尾线将两端肌腱牵引进入股骨骨道内。沿髌韧带中线纵行切开，游离外侧半髌韧带下止点，自内侧半后方移位至胫骨前内侧，工字形切开此处骨膜，去皮质后用1枚直径5mm锚钉缝合固定。将游离股内侧肌向下方牵引，置于髌骨表面内上象限新止点处（该处已扇形切开骨膜，髌骨表面粗糙化），用缝线将股内侧肌固定于该处。在膝关节屈伸活动下见髌骨活动轨迹、髌股关节匹配度、髌骨松弛情况良好，确定最佳张力水平后，在屈膝45°位髌骨置于股骨滑车沟中央后用直径7mm羟基磷灰石可吸收界面螺钉将移植物固定在股骨端隧道内（图2）。
结果
术后石膏固定6周后支具辅助锻炼，予以消肿、止痛、预防感染药物治疗。无神经、血管损伤症状，切口一期愈合，无切口感染发生。术后2周复查膝关节正侧位及髌骨轴位X线片显示髌骨轨道复位至股骨滑车凹内，髌股关节匹配良好，Caton-Deschamps指数由术前1.24减小至术后1.16，提示髌骨脱位风险明显降低。术后双下肢全长X线片显示Q角恢复正常（术后8°），左膝外翻畸形矫正。术后复查CT显示内侧髌股韧带重建位置良好，锚钉固定位置准确，TTTG值由术前25mm减小至6mm，提示髌骨向外拉力减小，向外脱位风险降低。膝关节屈曲至50°而髌骨无脱位感。术后随访18个月，膝关节功能恢复良好，Kujala评分为90分，无髌骨脱位复发。
讨论
青少年习惯性髌骨脱位是由多种病因导致的髌股关节发育性畸形，包括先天发育异常和后天的外伤因素。先天发育异常包括膝关节软组织及骨性结构异常，这些潜在的异常解剖结构是导致膝关节不稳、慢性膝关节疼痛及骨性关节炎的发病基础。本例髌骨轴位X线片可见股骨外髁发育异常，存在骨质破坏，髁间窝变浅，髌骨偏外侧，侧位X线片可见髌骨位置偏高，提示患者发病与先天因素有关。但患者对侧也存在上述发育异常，却无相应的临床表现，而且患膝是在外伤后出现典型的临床表现和体征，故后天的外伤是其发病因素，有别于先天性髌骨脱位。本例有左膝跪地外伤病史，此后出现“打软腿”现象，易摔倒，单侧蹲起困难，但未予以重视，继而出现膝关节肿痛、磨擦感，活动后加剧，并出现屈膝时髌骨向外脱位，伸直时即复位，与既往文献报道一致。
目前青少年习惯性髌骨脱位的影像学检查主要包括X线片、CT及MRI。X线片可以显示髌骨形态和位置是否正常，通过常规膝关节正侧位和髌骨轴位X线片观察髌骨、滑车发育情况，通过测量相应的指标以判断髌股关节匹配度。CT检查可以用于评估诱发髌骨脱位的解剖异常，如高位髌骨、髌骨倾斜、髌骨移位、滑车发育不良等。MRI检查对软骨及软组织损伤的评估效果较好，可用于诊断合并软骨或软组织损伤的髌骨脱位。总结习惯性髌骨脱位的影像学表现：①高位髌骨；②膝内侧软组织松弛；③外侧软组织挛缩；④股骨外髁发育不良；⑤股骨滑车沟变浅；⑥髌骨外侧部分扁平；⑦膝关节力线异常，包括Q角增大、膝内外翻，甚至反屈。
因青少年习惯性髌骨脱位存在先天性的解剖结构异常，故一经诊断应尽早手术治疗，病程愈长，继发性损害越大。本例病程长达10个月，术中发现患者膝关节滑膜增生肥厚，股骨外侧髁囊性变，关节面骨、软骨破坏缺损严重，髌骨软骨变性，出现典型的骨关节炎表现。青少年习惯性髌骨脱位的治疗较为复杂，尚无统一的手术标准，目前文献报道的治疗方法已超过100多种，均取得较好的临床效果，但具体何种术式效果最好则缺少相关的临床研究支持。手术方案的确定应结合患者的年龄、临床症状体征、影像学表现等综合考虑，术前对病情充分评估、正确手术设计及术后在医师指导下积极康复锻炼是手术成功的保证。习惯性髌骨脱位手术方式大致上可分为软组织手术和骨性手术，对于儿童或青少年患者，因骨骺尚未闭合，骨骼仍处于发育阶段，故多主张软组织手术。但单一的软组织手术无法满足矫正各种畸形，术后效果差，因此需采用软组织联合手术。本例采用膝外侧软组织松解术、内侧软组织紧缩术、Roux-Goldthwait术、内侧髌股韧带重建术、股内侧肌下移术联合手术治疗，术后随访18个月，膝关节功能恢复良好，Kujala评分为90分，无髌骨脱位复发，效果满意。
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