髌骨骨折是创伤骨科的常见疾病，但髌骨关节外粉碎性骨折合并髌股关节脱位非常罕见，承德医学院附属医院创伤骨科于2014年10月17日收治1例，经治疗效果满意，报告如下。
临床资料
患者，男，18岁，主因“摔伤致左膝部疼痛、肿胀、活动受限4h”于2014年10月17日来我院就诊。患者于4h前不慎摔伤，致左膝部疼痛、肿胀、活动受限，无头痛、胸痛、腹痛，来本院急诊科就诊。查体：左膝关节活动受限，左大腿远端及膝部肿胀、畸形明显，局部瘀斑，皮温正常，压痛及纵向叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，左足背动脉可扪及搏动，患肢末梢感觉、运动、血运良好。余肢体及脊柱、骨盆检查未见明显异常。初步诊断：左膝关节外伤。查左膝关节CT平扫+多平面重建+三维重建示：（1）左侧髌骨粉碎性骨折、左髌股关节脱位；（2）左侧股骨远端粉碎性骨折。遂收住本院创伤骨科。
入院后根据临床表现、病史及影像学检查，明确诊断为：（1）左侧髌骨粉碎性骨折、左髌股关节脱位；（2）左侧股骨远端粉碎性骨折。给予抗凝、消肿等药物治疗，7d患肢肿胀基本消退，完善术前相关检查，未见绝对手术禁忌证，行左髌骨粉碎性骨折、左髌股关节脱位切开复位螺钉内固定术+左股骨远端粉碎性骨折切开复位钢板内固定术，术中骨折固定后查膝关节抽屉试验及侧方应力试验阴性。术后第1d开始膝关节屈伸功能锻炼，术后2周切口甲级愈合，拆除切口缝线，术后8周患肢逐渐行负重功能锻炼。术后1个月复查左膝关节正侧位X线片示骨折端对位对线良好，少量骨痂形成，关节面光滑。术后2年复查左膝关节正侧位X线片示骨折线消失，骨折获得骨性愈合。后于本院行内固定物取出术，术后1个月复查患者膝关节屈伸功能良好。典型影像资料见图1。
讨论
髌骨骨折占全身骨折的1%~2.53%不等。绝大多数为关节内骨折，髌骨骨折治疗不当会影响到髌股关节和伸膝功能。本例患者髌骨骨折类型极为罕见，髌股关节面在冠状面上从髌骨完全分离且脱位，髌股关节面完整而髌骨前侧骨折块呈粉碎性，查阅国内外大量文献，尚未发现类似报道。髌骨骨折常用的分型有Saunders分型、Regazzo⁃ni分型、AO/OTA分型、及Rockwood分型。Saunders分型系统里的粉碎性骨折分为四种亚型：星型骨折、横形骨折、极部骨折和严重粉碎性骨折。此分型中的粉碎性骨折均累及关节面，所以此分型不适用于本例骨折。在Regazzoni分型系统中可将本例骨折归类于C型粉碎骨折，而C型骨折分为C1无移位骨折、C2移位骨折、C3爆裂粉碎骨折三种亚型，均不适用于本例髌骨骨折。在AO/OTA分型中A型属于关节外骨折，A型又分为A1型撕脱骨折，A2型髌骨体骨折，此分型的A型关节外骨折均为简单骨折，而本例患者为关节外的粉碎性骨折，属于复杂骨折范畴，此分型也不适用于本例患者。在Rockwood分型系统中接近于Ⅴ型：移位的粉碎骨折，但移位的粉碎骨折累及关节面，而本例骨折不累及关节面，故不适用于此罕见病例。
根据患者临床表现、病史及影像学检查，推测受伤机制如下：患者摔伤时膝关节屈曲跪于地面上，髌骨表面撞击地面致髌骨表面粉碎性骨折，髌股关节面完整，然而暴力仍在继续，患者屈膝向后移动，致使髌骨表面与髌股关节面分离，股骨髁向后摩擦髌股关节面，致使髌股关节面嵌顿于膝关节关节间隙内。虽然此例髌骨骨折为关节外骨折，但髌股关节存在脱位，为了最大限度的恢复髌股关节及膝关节的功能，所以选择切开解剖复位手术，对骨折块进行了绝对稳定的内固定。绝对稳定的内固定和早期关节功能锻炼可以明显改善术后临床效果。术后2年，患者左膝关节功能恢复良好，屈伸活动无明显受限。
综上所述，本病例罕见，目前常用的髌骨骨折分型均不适用于此例髌骨骨折。本文的意义主要是为广大骨科医生呈现一例髌骨关节外粉碎性骨折合并髌股关节脱位，并为此类患者的治疗提供参考。
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