1 病例报告
患者， 24 岁，因剖宫产术后 6 天，腹胀伴发热 5 天，于 2010 年 4 月 6 日急诊转入陆军军医大学第一附属医院。患者于 2010 年 3 月 29 日因“妊娠 36+1周，阴道流液 1+天”入当地医院 住院治疗。入院血常规结果为 WBC 10. 52×109 /L， N 0. 854，空 腹血糖 7. 3 mmol/L，给予青霉素抗感染及保胎治疗。入院第 2 天患者体温升高至 39. 0℃，监测胎心率波动在 170～190/min， 考虑“绒毛膜羊膜炎，胎儿窘迫”外院急诊行剖宫产手术，术中 发现羊水恶臭，量约 200 ml，子宫肌组织水肿，脐带及胎盘组织 腐朽，术中送胎盘病理检查提示感染胎盘局部梗死。术中娩出 一女活婴，体质量 2400 g，新生儿 Apgar 评分均为 10 分，因“早 产儿”转当地医院儿科治疗。患者剖宫产术后 9+小时腹部切 口流出大量血水再次行腹部探查，见腹部肌肉层少许渗血，给 予缝合止血后关腹。术后使用头孢甲肟+替硝唑静脉滴注抗 感染治疗。术后患者体温波动在 37. 6℃ ～40. 0℃，术后第 2 天 患者腹胀明显，进食后即呕吐，无排气、排便，查体发现肠鸣音 消失。复查血常规: WBC 16. 0×109 /L， N 0. 898， Hb 74 g/L，血 培养:48 小时无菌生长。行腹部 X 线立卧位平片，提示中腹部 小肠明显积气扩张，多处肠管内可见液平，考虑肠梗阻，予以胃 肠减压，抗感染等对症支持治疗后患者恢复肛门排气排便，为 成形黄色大便，术后第 4 天患者大便开始呈水样墨绿色，腹胀 症状缓解不明显。术后第 6 天因持续高热、腹部切口感染及腹胀转入我院继续治疗。 患者入我院时测 T 39. 4℃，P 129/min，R 20/min，BP 126/77 mmHg。腹部膨隆，叩诊鼓音。下腹部耻骨联合上 2 指 有一横行手术切口，长约 14 cm，切口缝线已拆，切口裂开至前 鞘层，伤口表面可见大量脓苔附着，渗出明显。查血常规: WBC 14. 2×109 /L， N 0. 899。腹部 X 线立卧位平片:中腹部小肠明显 积气扩张。肝功能及肾功能检查正常，盆腹腔 B 超检查提示: 脂肪肝;胆囊内胆汁淤积;双侧胸腔积液;腹腔积液，肠管扩张。 腹部切口分泌物培养为大肠埃希菌感染。给予患者静脉滴注 盐酸莫西沙星( 拜复乐) 抗感染治疗及腹部切口换药。入院后 第 5 天患者体温及血象均恢复正常，腹胀缓解，停止采用静脉 抗感染及胃肠减压治疗，继续腹部切口换药，患者未诉特殊不 适。入院 6 天患者行下腹部 CT 检查，提示剖宫产术后少量盆 腹腔积液。入院后 10 天患者诉上腹部痛，行肝胆胰脾超声检 查未发现异常，后患者腹痛自行缓解。入院后 11 天 13 时患者 再次诉腹痛，伴腰背痛，请普外科及消化内科会诊，查体未发现 阳性体征。18 时 30 分患者大便用力后突然诉胸痛，立即监测 生命体征，但患者迅速出现意识丧失，呼吸、心跳停止，行紧急 复苏抢救:持续胸外心脏按压，气管插管正压给氧，反复静脉推 注肾上腺素、静脉滴注碳酸氢钠，经全力抢救 2 小时，患者未恢 复自主心跳，宣布死亡。为明确患者死亡原因，在家属同意下 行尸体解剖，结果提示:主动脉炎致主动脉破裂，主动脉夹层血肿，纵隔血肿，右侧胸腔积血等导致急性呼吸、循环衰竭死 亡。病理检查结果:动脉炎( 细小动脉、主动脉) 伴胸主动脉内 膜破裂出血、主动脉起始部外膜破裂出血、主动脉夹层血肿伴 纵隔血肿，右侧胸腔积;子宫切口裂开，切口有脓性分泌物。
2 讨 论
产褥感染仍是导致孕产妇死亡的四大原因之一， 2014 年 WHO 全球孕产妇死亡分析报告显示， 1/10 孕产妇死亡由感染 导致［1］。感染如不及时控制，易导致炎症扩散，感染加重，继发 弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等。一旦炎症扩散，感染 可累及全身各脏器，若累及动脉可形成大动脉炎，大动脉炎为 动脉瘤发病病因之一，动脉瘤的发生与动脉壁弹力纤维的降解 与损伤有关。胸主动脉瘤常指胸主动脉病理性扩大(
直径扩 大 1. 5 倍) ，一旦发生破裂，死亡率高达 80% ～ 90%，产褥感染 孕产妇合并胸主动脉瘤破裂的病例较为罕见，孕产妇及围生儿
死亡率极高。 剖宫产术后院内感染发生率约为 0. 8% ～3. 3%，为阴道分 娩患者的 5～20 倍［2］。对于可能感染或者存在感染的剖宫产
手术，我们术中应做如下特殊处理: ①术中对宫腔、胎盘胎膜、 脐带以及新生儿耳、咽拭子等部位进行分泌物细菌培养及药物
敏感试验;留取胎盘胎膜、脐带送病理组织学检查; ②稀释的聚 维酮碘溶液冲洗; ③宫腔及盆腔放置引流管充分引流; ④术后 使用足量足疗程抗生素抗感染并根据培养及药敏结果选择抗 生素、加强宫缩促进子宫复旧及强有力的对症支持治疗。该患 者因胎膜早破住院。入院第 2 天出现高热，胎心增快，剖宫产 术中发现羊水恶臭，提示患者存在感染。而患者在院外第 1 次 剖宫产及术后 9 小时再次剖腹探查过程中均未放置宫腔及盆
腔的引流管进行引流。通常腹腔感染最主要的方法为病灶清 除和彻底通畅引流，引流作为手术治疗的重要部分可以帮助控
制病灶及治愈疾病［3］。该患者未行病灶彻底引流，对感染的处 理不全面，导致感染未控。 患者第 2 次手术后 6 天转入我科，患者仍高热，并发肠梗
阻，腹部切口裂开。因考虑患者两次手术后盆腹腔组织处于充
血水肿期，未再次进腹探查，给予宫腔及腹壁子宫窦道的引流
及腹部切口换药、强力抗生素抗感染，静脉营养等对症支持治 疗后病情稳定，但因突发胸主动脉瘤破裂抢救无效死亡。分析
患者在我院的救治经过，总结经验教训如下: ①怀疑子宫切口 愈合不良时应选择 MRI 检查进一步明确诊断。CT 可做人体
横切面扫描，能辨别有密度差的组织，但 MRI 可做任意切面的 成像，矢状面可直观了解子宫切口肌层及浆膜层的连续性，并
对肌肉、脂肪、软骨、筋膜等软组织有较好的分辨力［4］。②对感 染性胸主动脉瘤临床表现意识不足。感染性胸主动脉瘤属主
动脉瘤的罕见类型，此病凶险，起病非常隐匿，发病率占所有胸 主动脉瘤的 0. 7%～2. 6%［5］。发病机制与菌血症播散、感染直 接蔓延等有关。临床症状有发热、腰背部疼痛等。该病一旦形 成，抗感染治疗无效。需及时行 CT 血管造影明确诊断，以免 延误诊治时机。 剖宫产术后严重感染等并发症可威胁孕产妇安全。在临 床工作中，医务工作者应加强孕期保健管理，严格掌握剖宫产 手术指征，并行良好的术中及术后剖宫产管理，重视感染性子 宫的术中及术后特殊治疗及预防，以获得良好的母儿结局。
参考文献略。
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