改良胶原酶化学溶解术治疗巨大椎间盘脱垂

1.病例资料

病人，男，54岁，2015年11月就诊。主诉“腰部及右下肢疼痛15年余，加重10天”，病人15年前无明显诱因痛出现腰痛伴右下肢疼痛，疼痛由臀部向大腿、小腿至足跟呈放射样酸胀痛，平卧休息后缓解。近10天病人疼痛明显加剧，持续性发作，休息后不缓解，无大小便失禁，无会阴区感觉变化。

查体：VAS采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分8分，L5/S1棘突棘间压痛（+），叩痛（-），右侧臀中肌压痛（+），右侧梨状肌压痛（+），右侧坐骨神经出口处压痛（+），右下肢直腿抬高试验45°（+），右下肢“4”字征（+），双下肢皮肤感觉及肌力正常，会阴区感觉、反射正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：MR（2015-11-08）：①S1水平椎管内结节，考虑为L5/S1椎间盘突出伴髓核脱出；②腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘变性。经电脑测算，该结节最大径为17mm×11mm×8mm，体积：1952.6mm³（见图1）。

图1  胶原酶治疗前MR影像

病人拒绝外科手术治疗，要求行胶原酶化学溶解术。排除手术禁忌证后，CT平扫定位，选择L5/S1右侧正中旁开37.5px为穿刺点，以1%利多卡因局部麻醉后垂直进针，经侧隐窝入路穿刺至靶点。注入欧乃派克1.0ml后，CT平扫观察造影剂分布情况，无蛛网膜下腔分布迹象；注入2%利多卡因2ml为试验剂量，观察20分钟，无双下肢感觉、肌力减退。遂注入胶原酶1200U，每隔三天注射一次，共计3次，总计3600U胶原酶。术后予以绝对卧床、甘露醇脱水治疗，第一次和第二次手术后20%甘露醇250ml使用一次，第三次术后20%甘露醇250ml脱水3天；住院期间辅以口服依托考昔、甲钴胺片、草木犀流浸液片。

出院情况，病人腰部及右下肢疼痛明显缓解，查体：VAS评分1分，L5/S1棘突棘间压痛（-），叩痛（-），右侧臀中肌压痛（-），右侧梨状肌压痛（-），右侧坐骨神经出口处压痛（-），右下肢直腿抬高试验60°（+），右下肢“4”字征（-），双下肢皮肤感觉及肌力正常。4月后复查MR（2016-03-19）：腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘膨出（见图2）。

图2  胶原酶治疗后MR影像

2.讨论

胶原酶化学溶解术作为治疗椎间盘突出症的微创手段，已应用于临床数十年。该法主要是利用胶原酶的水解作用，将突出部位的髓核溶解吸收，以减轻对神经根的压迫。Chou等2009年文献荟萃分析报道胶原酶化学溶解术优于安慰剂注射，但疗效次于椎间盘切除术。但胶原酶化学溶解术相较于外科手术具有创伤小、经济简便、无需全身麻醉等巨大优势，如何提高该术的优良率及适用范围值得临床医生去思考和探索。根据酶促反应动力学基本理论和胶原酶的作用机制，本中心提出单次中小剂量、多次微创治疗的改良方法，并利用该方法成功治疗巨大腰椎间盘突出一例。

应用胶原酶化学溶解术治疗如此之大的椎间盘突出尚属少见，这也为改良胶原酶化学溶解术提供了临床依据和新的思路。对于改良胶原酶化学溶解术，有如下体会：

①严格把握适应证：巨大的腰椎间盘突出，一般建议选择外科手术治疗或椎间孔镜治疗，但费用比较高、创伤较大，该病人突出物巨大，但是并没有造成马尾神经卡压症状，无需急诊处理，可以考虑选择微创治疗，虽然治疗次数多，但是整体治疗费用和创伤相较于外科手术都具有优势；

②充分的沟通：有临床报道，胶原酶化学溶解术注射后6天即开始起效，在1年内呈逐步提高的趋势，在6～12个月时达到高峰并基本保持稳定，远期优良率达93.9%，但在6个月之前其优良率低于外科手术。胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的疗效具有逐步体现、缓慢增加、渐趋稳定的特点，应充分告知病人及家属，避免焦躁情绪；

③增加胶原酶剂量：胶原酶化学溶解术是利用酶促反应降解胶原纤维为氨基酸，溶解巨大的突出物需要的酶也会相应增加，该病人治疗总剂量为3600U；

④增加治疗次数：作用于突出物的胶原酶仅限于与突出物接触的部分，所以单次大剂量的胶原酶并不能增加溶解效率，多次治疗可以“阶梯性”逐步的溶解突出物，从而将突出的髓核完全溶解。

⑤术后绝对卧床：巨大突出物在溶解过程中，易脱落并卡压马尾神经，术后绝对卧床可以减少突出物未完全溶解时脱落的几率。“药达病所、酶达底物”是胶原酶化学溶解术的基本要求，安全性和微创性是该疗法存在的基础，影像学监视和局麻药试验是保证安全的重要手段。改良胶原酶化学溶解术在遵循以上三点要素的基础上提出了改进方案，进一步扩大该治疗方法的适应证，提高治疗优良率。但是具体应用还需要根据临床情况合理选择。