73岁男性，反复头痛6个月，劳累或受凉后诱发，休息后头痛通常会迅速缓解。6周前头痛再发加重，频率增加，较低水平活动可发生。同时运动中出现轻微胸痛，然而头痛更明显。既往有糖尿病">2型糖尿病病史10年，无周围神经病变或视网膜病变，仅有轻度肾损害（eGFR 50 mL / min / 1.73 m2）。有创伤性硬膜下出血手术史6年，术后2年经磁共振明确诊断为脑梗死。
首先考虑脑部疾病，入院后行头部CT检查提示正常。颈部多普勒超声显示双侧颈内动脉50％狭窄。静息心电图正常。考虑到患者头痛跟活动有关，同时出现胸痛，结合患者有高龄、糖尿病及脑梗死等冠心病危险因素，还是要考虑冠心病。于是做了运动平板试验，患者在5分钟内因其典型的运动性头痛而终止，期间患者心电图可见下壁导联进行性水平型ST压低（图1），随后头痛缓慢消退。因此安排了冠状动脉造影检查，结果显示严重血管病变（图2）。
目前诊断为心源性头痛明确，并且患者在住院期间出现急性ST段抬高型心肌梗死，并伴有明显头痛，立即给予冠状动脉旁路移植手术，术后患者便一直没有头痛发作。
图1 运动平板试验，患者5分钟后心电图出现下壁导联ST段压低
图2 冠脉造影提示严重冠脉病变
劳力性心绞痛的典型症状为活动后出现的心前区压榨样胸闷痛，可向其他部位放射，休息后缓解。而严重的出现急性心梗，休息时也可以出现胸闷痛，并且程度更严重。冠心病的其他症状还包括呼吸困难、心悸、出汗、乏力，甚至晕厥等不典型症状，个别并无症状。这些都会使诊断变得困难。虽说国内外偶有报道以头痛为首要症状的冠心病病例，但总体而言还是比较少见。
心肌缺血缺氧时，尚未坏死的心肌细胞产生炎性介质以及肌苷、乳酸等疼痛因子刺激心脏交感神经末梢，经交感神经末梢传入椎旁交感神经节，再上行入丘脑，最后传到大脑皮层而产生疼痛。而此病例患者头痛的原因可能是心脏的刺激传到颈交感神经节，并经丘脑传至大脑皮层，而中枢误认为是头部传入所致。同时，患者为老年患者合并有糖尿病多年，对胸闷痛不如年轻人敏感。
本病例提示我们，非典型冠心病症状可能会延误诊断，如出现不能由脑源性解释的头痛症状，结合患者高龄、有糖尿病病史等危险因素，需警惕冠心病，应进行动态心电图、冠脉造影等检查以排除冠心病，以免延误诊治。
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