一例咳嗽、胸闷、气急2个月余病例分析

病例资料

患者男，52岁，以咳嗽、胸闷、气急2个月余，HIV初筛阳性1d入院。2个多月前患者出现咳嗽、无色泡沫痰、量多，伴进行性加重的胸闷、气急，无发热、头痛，无恶心、呕吐等症状。

至上海市某医院就诊，住院期间胸部CT示，双下肺炎性反应，双侧胸腔积液。相继予足量、足疗程头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、去甲万古霉素抗感染，脱水、利尿、化痰等治疗，患者咳嗽、咳痰、胸闷症状无改善。1d前查出抗HIV初筛阳性，遂转至复旦大学附属公共卫生临床中心诊治。

体格检查：体温36.7"C，脉搏120次/min，呼吸28次/min，血压128/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清、精神差，端坐呼吸。双侧胸廓饱满、双侧中下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音消失。心浊音界稍大，心尖博动稍弥散，心音低沉，脉搏细弱。全身浅表淋巴结未触及肿大，肝、脾肋缘下未触及。余体格检查无特殊。

实验室检查：CD4⁺T淋巴细胞计数155/uL；HIVRNA定量1.69X10⁵拷贝/mL；白细胞计数8.05X10⁹/L，中性粒细胞比例0.844；血清肌钙蛋白I0.160ug/L，血清肌红蛋白>500ug/L，B型钠尿肽前体2885.80ng/L；肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均正常。

胸腔积液检查：黄色、浑浊，白细胞计数4014X10⁶/L，红细胞计数5000X10⁶/L，多核细胞比例0.12，淋巴细胞比例0.88，李凡他试验阳性。

复旦大学附属公共卫生临床中心胸腔积液细胞学检查见异形淋巴样细胞，考虑淋巴瘤可能。

复旦大学附属肿瘤医院检查见恶性肿瘤细胞，考虑为非霍奇金淋巴瘤。

上海交通大学附属瑞金医院流式细胞免疫表型检查：淋巴细胞中CD19阳性，比例为0.8348；多数淋巴细胞CD10阳性，CD20阳性，B细胞未见免疫球蛋白轻链表达，BCL2阴性，考虑为非霍奇金B细胞淋巴瘤。

同时进行的胸腔积液涂片及培养均未发现细菌、真菌、结核分枝杆菌感染证据，真菌D-葡聚糖检测36.92ng/L，结核分枝杆菌T细胞斑点试验抗原八阴性、抗原B阴性。

2014月11月10日B型超声示，右侧胸腔内见无回声区，上下径89mm，深度35mm；左侧胸腔内见无回声区，上下径65mm，深度32mm。当天胸部CT示，两侧胸腔见弧形液性密度影，两肺散在斑片状密度增高影，下肺为著，两肺门稍大，纵隔及两肺门见明显肿大淋巴结影，两侧颈根部及右心膈角可见肿大淋巴结影。心包见少量液性低密度影。肝内见多发小圆形低密度影，腹腔内见积液影。

2014年11月20日胸部CT示，双侧胸腔闭式引流中，两侧少量胸腔积液伴两肺炎性反应，心包少量积液，纵隔、两肺门、两侧颈根部及右心膈角可见肿大淋巴结影。2014年11月25日床旁胸部X线片示，双侧胸腔闭式引流中，左侧气胸（左肺压缩约10%)右侧少量胸腔积液；两肺炎性病变。

2014年11月28日床旁胸部X线片示，双侧胸腔闭式引流中，左侧气胸基本吸收；双侧少量胸腔积液；两肺炎性病变。

患者入院后予齐多夫定+拉米夫定+依非韦仑抗HIV；复方磺胺甲嗯唑+头孢哌酮舒巴坦+去甲万古霉素抗感染；利尿、扩血管、强心、护胃、化痰、营养心肌等对症支持治疗；同时行右侧胸腔穿剌术，放胸腔积液700mL并送病原学检查。

2d后患者胸闷、气急症状无明显改善，后相继予右、左侧胸腔闭式引流，住院期间胸腔共引流出黄色混浊液体左侧7500mL，右侧6450mL；胸腔闭式引流术后患者胸闷、气急症状逐渐好转，但患者逐渐消痩，心率波动于150〜170次/min、血压不稳，呈终末期疾病表现。在诊断非霍奇金B细胞淋巴瘤后，患者及家属拒绝化学治疗，10d后患者死亡。

讨论

非霍奇金淋巴瘤占所有新诊断恶性肿瘤的4%，年发病率男性为23.2/10万，女性为16.3/10万；而艾滋病患者发生非霍奇金淋巴瘤的风险较普通人群增加200多倍。据WHO报道，艾滋病患者中非霍奇金淋巴瘤的发病率为3%〜4%，且在发病年龄上有两个高峰，即10〜19岁和50〜59岁。

该患者为52岁男性，年龄处于第二个发病高峰。非霍奇金淋巴瘤几乎可以累积任何器官而出现相应的临床表现，但最常见是颈部、腋下或腹股沟无痛性淋巴结肿大，约占2/3；纵隔或后腹膜淋巴结肿大可出现结外压迫或浸润，表现为胸痛、上腔静脉综合征、腹痛、背痛、脊髓压迫、输尿管压迫等相应症状。

该患者病程中全身浅表淋巴结无肿大，以双侧大量胸腔积液导致的胸闷、气急为首发主要临床表现，这在非霍奇金淋巴瘤中比较罕见，特别是在艾滋病患者这一易继发感染的特殊人群中，易与结核性胸膜炎等易出现大量胸腔积液的感染性疾病混淆。

该患者如下三方面特点让临床医师在排除感染性疾病的同时，考虑到非感染性疾病的可能性极大：①多浆膜腔积液（双侧大量胸腔、心包少量积液、腹腔少量积液），②深部多发淋巴结肿大（纵隔内、两肺门、颈根部及右心膈角），③疾病全程体温正常，多次微生物学送检阴性。

这提示临床医师在诊治艾滋病合并大量胸腔积液的患者时需提高警惕，当出现感染性疾病难以解释的体征或检查结果时要考虑到非霍奇金淋巴瘤的可能，应尽早取胸腔积液送检，并尽可能取肿大淋巴结或受累器官组织行病理学检查。

非霍奇金淋巴瘤的诊断需在临床表现的基础上，结合影像学检查、细胞病理学及免疫组织化学分型，有条件时可行荧光原位杂交进行染色体异位的显微识别及定位，确诊有赖于肿大淋巴结或受累器官组织活组织检查。

该例患者整个病程中体格检查及影像学检查均未发现浅表淋巴结肿大，深部肿大淋巴结位于纵隔内、两肺门、颈根部及右心膈角，受累器官为肝脏和胸膜，取活组织检查难度高，加上患者心、肺功能不全，手术耐受性差，家属对有创诊疗不积极，最终未能取淋巴结及受累器官组织行病理学检查。

但多家医院共4次胸腔积液细胞学检查及上海交通大学附属瑞金医院流式细胞免疫表型检查均考虑非霍奇金B细胞淋巴瘤，再结合患者双侧胸腔积液产生迅速，双侧闭式引流共引流出约14000mL的黄色浑浊胸腔积液，胸腔积液涂片及培养均未发现细菌、真菌、结核感染证据，患者病程中消耗明显，1个月内死亡，因此综合考虑符合非霍奇金B细胞淋巴瘤的诊断。目前该病的治疗包括化学治疗、生物治疗及造血干细胞移植，需根据非霍奇金淋巴瘤的分型选择最佳的治疗方案。

目前研究显示，艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤患者联合应用HAART和规范化化学治疗方案，其生存期与普通非霍奇金淋巴瘤患者相当，1年生存率可达66%，5年生存率可达55%。