软组织缺损的修复重建是口腔颌面部肿瘤治疗的重要组成部分。游离皮瓣的应用既要有助于关闭创面缺损，又要尽可能地恢复功能，而皮瓣的选择需充分考虑到供区和受区的因素。前臂皮瓣曾是口腔颌面部软组织缺损修复重建最常用的皮瓣，因其组织量有限、对供区损伤较大，正逐渐被股前外侧穿支皮瓣取代。但股前外侧穿支皮瓣在制备过程中往往会损伤到大腿的肌肉和神经，对供区的美观和功能造成一定影响，未达到修复重建的理想目标：既能获得良好的软组织修复重建效果，又能使供区并发症降到最低。而腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery，SIEA）穿支皮瓣则具备这样的优点。
早在1971年，Antia和Buch首次应用游离SIEA穿支皮瓣修复面部缺损，但受到当时显微外科技术条件的限制，并未得到重视和推广。1990年，Allen等首次报道应用SIEA穿支皮瓣进行乳房重建的病例，取得了理想效果。该皮瓣在制备过程中保持了肌肉的完整性，大大降低了术后腹部并发症的发生率；同时组织量充足，在乳房重建中得到了推广应用。随后，SIEA穿支皮瓣也再次被用于面部软组织缺损的修复重建，但到目前为止病例仍很少，且都仅限于外文文献报道。本文旨在评价SIEA穿支皮瓣在国人口腔颌面部的临床应用价值，探讨该皮瓣修复口腔颌面部缺损的应用前景。
1.病例与方法
1.1临床资料
选择2016年10月—2016年12月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，临床诊断为舌癌、颊癌、口底癌的患者各1例。其中男1例，女2例，年龄27~68岁。拟应用SIEA穿支皮瓣对术中的软组织缺损进行修复重建。本研究得到上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。
1.2术前影像学检查
患者术前均行下腹部血管彩色多普勒超声检查。机器为GE Health care Voluson E8彩色多普勒超声系统（美国GE公司），探头频率10~13MHz，彩色多普勒频率为7.5MHz，彩标最高值通常为2 cm/s，CDFI调节至最为敏感且不产生噪音。固定选择一名经验丰富的超声科医师，应用同一台机器、同一个探头，对患者下腹部的血管进行检查。明确腹壁浅动、静脉是否存在，检测血管起源、起始管径、血流动力学数据，并完成动、静脉走行的体表定位。其中1例患者同时接受计算机体层扫描血管造影（computerized tomography angiography，CTA）检查。应用Siemens Somatom Definition Flash 64层CT扫描仪（德国Siemens公司）拍摄CTA，X射线管电压为120KV，扫描层厚为0.8mm，重建层厚为1mm。
1.3皮瓣制备与转移
根据受区缺损情况，设计SIEA穿支皮瓣的大小和形状，将皮瓣设计在彩色超声标记的SIEA和腹壁浅静脉（superficial inferior epigastric vein，SIEV）体表走行轨迹中，同时设计辅助切口，以利关闭供区创面。于腹股沟韧带水平寻找SIEA、SIEV，明确动脉搏动可见后，解剖至动、静脉起始处，在此过程中保留血管蒂周围1 cm左右的脂肪组织。然后根据术前设计切取皮瓣部分，皮瓣在Scarpa筋膜上层制备，可根据受区情况对皮瓣脂肪进行修薄。将SIEA穿支皮瓣转移至受区，修复软组织缺损。
皮瓣制备过程中注意要点：①术前应用彩色超声明确SIEA、SIEV的走行位置和深度，术中血管蒂的解剖以此为依据，既可避免血管损伤，又可提高制备效率。②一般SIEA、SIEV的抗压能力较下肢血管差，且管径较细，制备过程中保留血管蒂周围的部分脂肪组织，可以起到一定的保护作用。③根据SIEA、SIEV的走行特点，针对皮岛脂肪过厚的患者，在Scarpa筋膜浅面对脂肪进行修薄，避免影响皮岛血运。
2.结果
2.1影像学结果
彩色超声检查可获得腹壁浅血管的详细信息。3例患者双侧SIEA均存在，均起自股动脉。测得起始管径分别为1.0、0.7和0.9mm，静脉管径分别为2.0、2.0和1.8mm。彩色超声对血管的管径、血流信息的检查更为直观（图1），并且能够很好地进行体表定位（图2）。CTA能够实现血管的三维重建，显示其在股动脉的起始位置和走行方向（图3）。
图1 术前SIEA、SIEV的彩色超声图像
图2 应用彩超对患者的SIEA、SIEV进行体表定位
图3 3D-CTA重建SIEA
2.2皮瓣制备结果
根据术前彩色超声定位，均能快速找到SIEA、SIEV，血管的位置、走行与体表定位基本一致，动、静脉的起始管径与彩色超声测量值相吻合，血管蒂的血管条件良好。根据术区缺损大小，制取的SIEA穿支皮瓣分别为10 cm×6 cm、8 cm×5 cm、9 cm×6 cm，血管蒂长度8～10 cm，血管蒂动脉管径0.7～1.0mm，静脉管径1.8～2.0mm（图4）。2.3口腔颌面部软组织修复重建结果将SIEA穿支皮瓣转移至受区，分别修复舌、颊、口底缺损。供区血管分别与受区的甲状腺上动脉、面总静脉吻合，检查血运良好。术后皮瓣成活，随访12~14个月，患者原发灶无复发、转移，受区皮瓣质地柔软，软组织缺损的修复效果良好。供区直接拉拢缝合，术后无明显并发症（图5）。
图4.SIEA穿支皮瓣的制备
图5 SIEA 穿支皮瓣修复右侧口底黏液表皮样癌术后缺损。A. 患者术前照片；B. 术中应用SIEA 穿支皮瓣修复口底缺损；C. 术后口底修复效果良好；D. 术后供区瘢痕隐蔽
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