一例超声引导下连续骶管麻醉复合静脉全麻下行1岁小儿阴茎再植诊疗分析
1岁小儿阴茎完全离断比较罕见。小儿阴茎再植术具有手术难度大、手术时间较长、出血相对比较多等特点。现报告我院1例小儿阴茎再植术的麻醉过程。
1.临床资料
患儿，男，1岁4个月，ASAⅡ。因剪刀剪断阴茎致断离，出血，疼痛4h入院。既往肺功能发育不全，小儿夏季热1个月余，体温37.5℃-38.5℃。有支气管哮喘病史，支气管炎病史。拟超声引导下连续骶管麻醉复合静脉全麻下行阴茎再植术。入室时HR146次/min，RR23次/min，T37.9℃，SPO2 97%神志淡漠，麻醉前10min静脉分别注射地塞米松3mg和盐酸戊乙奎醚0.1mg。
麻醉开始静脉分别注射咪达唑仑1mg、丙泊酚中\长链脂肪乳注射液25mg给药后面罩通气并取左侧卧位在超声定位提示方向下用12号硬膜外破皮针在骶2-3裂孔穿刺。确定穿刺针到达骶管回抽无血，无脑脊液后注入3ml生理盐水，通过超声探头观察液体流动，通过套管送入软管87.5px，回抽无血或脑脊液无明显阻力即穿刺成功。先注入试验剂量，观察无异常再注入0.2%的罗哌卡因9ml.5min后开始手术，术中丙泊酚中/长链脂肪乳注射液泵用每小时8mg/kg·h，手术持续4.5h，术中患儿生命体征平稳SPO2持续99%无改变，术中常规监测患儿体温患儿术中体温37.2℃-37.7℃之间波动未处理，术毕安返恢复室。
2.讨论
本例是一个比较特殊的病例，患儿合并有支气管哮喘。对于哮喘患者麻醉中最为关键的就是气管插管过程，但面罩通气的全身麻醉或者区域阻滞麻醉可以避免气管插管时的风险，但不能消除发生支气管痉挛的可能性。哮喘是气道的慢性炎症，具有反复支气管痉挛发作和呼气障碍等特点。喉镜检查，气管插管等刺激，都可能导致哮喘发作，危及生命。
哮喘急性加重期或者控制不佳时，不宜行日间择期手术，即使哮喘症状缓解，支气管高反应性也将持续数周。本例患者是一个支气管哮喘病史患者，同时近一个月伴有低热急诊手术全身麻醉存在较大的风险.骶麻属于硬膜外腔麻醉，通过骶管裂孔把局麻药注入硬膜外腔使骶脊神经得以阻滞。
由于幼儿的生理解剖特点，骶裂孔相对较大，穿刺方法相对比较简便.研究显示，超声监测在骶管麻醉中麻醉针的位置正确的敏感度是96%，特异性是100%有临床应用的可行性与实用性.超声引导穿刺成功率高，同时小儿循环代偿功能良好，很少发生麻醉期间血压下降，在循环功能健全的小儿骶管阻滞下引起有意义的改变，临床应用有相当的安全性。而本例骶麻可以较好的满足手术者的手术要求，从而避免了麻醉术中插管引起支气管痉挛的风险，减少了全身麻醉的风险，提高了术中麻醉的安全.同时骶管置管可以用于手术术后镇痛，因疼痛不但影响患儿生理，还对其情绪心理产生影响，而围术期镇痛不全可能导致患儿再植阴茎缺血坏死。同时术后避免了使用静脉镇痛阿片类药品带来的风险。
因此，对于有呼吸类合并症的小儿下腹部及下肢较长时间手术，在超声引导下连续骶管麻醉复合静脉全麻下手术不但可以减少术中麻醉风险同时也可以很好的解决患儿术后的疼痛治疗，超声引导下连续骶管麻醉复合静脉全麻不为是一种安全可行的治疗方法。
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