孕妇30岁，孕5产2，汉族，因“停经12周+5，既往多次水 肿胎引产史”于2016年2月23日于本院就诊。孕妇于2007 年足月剖宫产分娩一女婴，生长发育正常；2011年孕38周 因“胎死宫内”引产；2012年、2013年分别于孕27、24周发现 “胎儿水肿”引产，均未行胎儿尸体解剖，未检测胎儿、母亲 Rh血型，以及母亲ABO血型系统以外的抗体（即不规则抗 体）。夫妇双方染色体核型、贫血">地中海贫血基因检测均未见异 常。本次孕前于广州市血液中心检测孕妇ABO血型为B型， Rh血型为CCDee型；其丈夫ABO血型为O型，Rh血型为 ccDEE型；孕妇检测抗E、抗c抗体效价分别为1∶512及 1∶64，抗血小板相关抗体检测为阴性。此次孕期多次监测 抗E抗体效价波动在1∶512～1∶256，抗c抗体效价为1∶64。 孕17周+3超声测量大脑中动脉收缩期血流峰值（MCAPSV） >正常值的1.5倍中位数倍数（MoM），提示胎儿中重度 贫血； 3d后行脐静脉穿刺术，测胎儿血红蛋白（Hb）水平为 83g/L，红细胞比容（HCT）为25.4%，血小板计数为99×109/L， 染色体核型未见异常，直接抗人球蛋白（Coombs）试验阳性 （3+），Rh游离放散试验（+），胎儿ABO血型为B型，Rh血型 CcDEe型。考虑诊断： （1）母胎Rh同种免疫（抗E、抗c型）； （2）胎儿中度溶血性贫血。
孕妇于孕18周+6首次行宫内输血治疗（intrauterine transfusion，IUT），IUT前胎儿的Hb水平为69g/L，HCT为22.6%， 提示中度贫血。超声引导下经脐静脉输注O型CCDee型新 鲜浓缩洗涤红细胞8ml。参考Papantoniou等[1]的公式计算 输血量，先后共行7次IUT，于孕18周+6、 20周、 21周+6、24周+3、 28周+3、32周、35周分别输血8、21、43、37、70、112、84ml。
孕妇于孕36周自然分娩一女婴，新生儿1分钟Apgar评 分、 5分钟Apgar评分均为10分，出生体质量为2640g。患 儿出生后的Hb水平为125g/L，HCT为36.5%，总胆红素水 平为70.9μmol/L，间接胆红素水平为67.5μmol/L，考虑为 Rh母胎同种免疫溶血性贫血所致高胆红素血症，予对症治 疗；出生后3、25、65d分别予输注O型CCDee型浓缩红细胞 纠正贫血。随访至出生后4个月，患儿生长发育良好。
讨论
Rh血型系统主要有5种抗原，即D、 C、 c、 E、 e。 因D抗原的抗原性最强，故母胎Rh同种免疫以抗D抗体多 见； C、 c、 E、 e抗原性相对较弱，较少引起严重的胎儿及新生儿溶血病（hemolyticdiseaseoffetusandnewborn,HDFN）。 抗c抗体导致胎儿贫血的程度差异较大，17%～29%的胎儿 需IUT治疗，而抗E抗体单独作用导致胎儿贫血较轻，一般 无需IUT[2]。根据本例孕妇的孕产史，推测抗E及抗c抗体 共同作用已造成了多次严重的HDFN。孕妇孕期抗体滴度 的监测对胎儿溶血情况的评估，孕妇初次致敏时检测更敏 感。母胎Rh同种免疫随孕次的增加而逐渐加重，故本例孕 妇多次妊娠中出现胎儿溶血的孕周也越来越小。 IUT的指征为病因诊断明确时脐带血HCT<30%即可进 行。胎儿中重度贫血但仍未出现水肿时为首次IUT的最佳 时机[1,3]。对于再次致敏和需IUT的孕妇，需从孕17～18周 开始、每1～2周监测MCA-PSV。当MCA-PSV≥1.5MoM时， 提示胎儿可能中重度贫血，需行脐静脉穿刺术明确诊断。 再次IUT的时机由首次IUT前胎儿的贫血情况、IUT后贫血 纠正是否理想及Hb水平的下降情况决定[3]。MCA-PSV预 测胎儿贫血情况的敏感度随IUT次数增多而相应下降[1]。 多次IUT治疗在纠正胎儿贫血的同时，可延长孕周，减 少早产风险，改善胎儿预后。研究表明，94%经IUT的溶血 性贫血胎儿出生后均未发生神经系统异常[4]。如无其他终 止妊娠的指征时，IUT最晚可进行至孕34～35周，妊娠至足 月后分娩[4]。此外，多次IUT使胎儿的红细胞被供血者的红 细胞逐渐替代，胎儿的造血功能被抑制，再次出现贫血的时 间间隔延长。Rh血型D抗原阳性的孕妇反复发生水肿胎、 死胎等不良妊娠史时，需警惕非抗D抗体引起的HDFN。抗 E、抗c抗体所致母胎同种免疫一旦发生，两种抗体共同作 用可出现比单一抗体更为严重的HDFN。
参考文献。
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