孕妇30岁，孕5产2，汉族，因“停经12周+5，既往多次水肿胎引产史”于2016年2月23日于本院就诊。
孕妇于2007年足月剖宫产分娩一女婴，生长发育正常；
2011年孕38周因“胎死宫内”引产；
2012年、2013年分别于孕27、24周发现“胎儿水肿”引产，均未行胎儿尸体解剖，未检测胎儿、母亲Rh血型，以及母亲ABO血型系统以外的抗体（即不规则抗体）。夫妇双方染色体核型、贫血">地中海贫血基因检测均未见异常。
本次孕前于广州市血液中心检测孕妇ABO血型为B型，Rh
血型为CCDee 型；其丈夫ABO 血型为O 型，Rh 血型为ccDEE 型；孕妇检测抗E、抗c 抗体效价分别为1∶512
及1∶64，抗血小板相关抗体检测为阴性。此次孕期多次监测抗E抗体效价波动在1∶512～1∶256，抗c抗体效价为1∶64。孕17 周+3
超声测量大脑中动脉收缩期血流峰值（MCAPSV）>正常值的1.5倍中位数倍数（MoM），提示胎儿中重度贫血；3 d后行脐静脉穿刺术，测胎儿血红蛋白（Hb）水平为83 g/L，红细胞比容（HCT）为25.4%，血小板计数为99×109/L，染色体核型未见异常，直接抗人球蛋白（Coombs）试验阳性（3+），Rh游离放散试验（+），胎儿ABO血型为B型，Rh血型CcDEe型。
考虑诊断
（1）母胎Rh同种免疫（抗E、抗c型）
（2）胎儿中度溶血性贫血
孕妇于孕18 周+ 6 首次行宫内输血治疗（intrauterine transfusion，IUT），IUT前胎儿的Hb水平为69g/L，HCT为22.6%，提示中度贫血。超声引导下经脐静脉输注O型CCDee型新鲜浓缩洗涤红细胞8 ml。参考Papantoniou等[1]的公式计算输血量，先后共行7次IUT，于孕18周+6、20周、21周+6、24周+3、28周+3、32周、35周分别输血8、21、43、37、70、112、84 ml。
孕妇于孕36周自然分娩一女婴，新生儿1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分均为10分，出生体质量为2 640 g。患儿出生后的Hb水平为125 g/L，HCT为36.5%，总胆红素水平为70.9 μmol/L，间接胆红素水平为67.5 μmol/L，考虑为Rh母胎同种免疫溶血性贫血所致高胆红素血症，予对症治疗；出生后3、25、65 d分别予输注O型CCDee型浓缩红细胞纠正贫血。随访至出生后4个月，患儿生长发育良好。
讨论
Rh 血型系统主要有5 种抗原，即D、C、c、E、e。因D抗原的抗原性最强，故母胎Rh同种免疫以抗D抗体多见；C、c、E、e抗原性相对较弱，较少引起严重的胎儿及新生儿溶血病（hemolytic disease of fetus and newborn, HDFN）。抗c抗体导致胎儿贫血的程度差异较大，17%～29%的胎儿需IUT治疗，而抗E抗体单独作用导致胎儿贫血较轻，一般无需IUT[2]。根据本例孕妇的孕产史，推测抗E及抗c抗体共同作用已造成了多次严重的HDFN。孕妇孕期抗体滴度的监测对胎儿溶血情况的评估，孕妇初次致敏时检测更敏感。母胎Rh同种免疫随孕次的增加而逐渐加重，故本例孕妇多次妊娠中出现胎儿溶血的孕周也越来越小。
IUT的指征为病因诊断明确时脐带血HCT<30%即可进行。胎儿中重度贫血但仍未出现水肿时为首次IUT的最佳时机[1,3]。对于再次致敏和需IUT的孕妇，需从孕17～18周开始、每1～2周监测MCA-PSV。当MCA-PSV≥1.5
MoM时，提示胎儿可能中重度贫血，需行脐静脉穿刺术明确诊断。再次IUT的时机由首次IUT前胎儿的贫血情况、IUT后贫血纠正是否理想及Hb水平的下降情况决定[3]。MCA-PSV预测胎儿贫血情况的敏感度随IUT次数增多而相应下降[1]。
多次IUT治疗在纠正胎儿贫血的同时，可延长孕周，减少早产风险，改善胎儿预后。研究表明，94%经IUT的溶血性贫血胎儿出生后均未发生神经系统异常[4]。如无其他终止妊娠的指征时，IUT最晚可进行至孕34～35周，妊娠至足月后分娩[4]。此外，多次IUT使胎儿的红细胞被供血者的红细胞逐渐替代，胎儿的造血功能被抑制，再次出现贫血的时间间隔延长。Rh血型D抗原阳性的孕妇反复发生水肿胎、死胎等不良妊娠史时，需警惕非抗D抗体引起的HDFN。抗E、抗c抗体所致母胎同种免疫一旦发生，两种抗体共同作用可出现比单一抗体更为严重的HDFN。
参考文献：略.
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