漏诊嗜铬细胞瘤麻醉处理

1.临床资料

患者男，57岁，体重70kg，入院4天前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，为明确诊治入我院胃结直肠外科。患者既往有高血压病史2年，不规则口服降压药物，血压维持在120-130/80-90mmHg。入院体检:血压130/85mmHg，心率72min^-1，呼吸频率17次min^-1，体温36.8°C，实验室检查血常规、肝肾功能和心电图均在正常范围内，CT示:腹主动脉前方、十二指肠水平段后方占位性病变，左肾囊肿。术前诊断为:腹腔肿物、左肾囊肿，拟在全麻下行剖腹探查术。

患者入室后开放上肢静脉输液通路，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度等基本生命体征，麻醉前测得血压140/90mmHg，心率80min1，呼吸频率18min—1，体温36.9°C。术前30min给予患者盐酸戊乙奎醚0.4mg，麻醉诱导静脉给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.25mg，丙泊酸140mg，顺阿曲库铵10mg。行气管插管，插管后血压120/85mmHg，心率65min1，选择机械通气模式，维持PetCO2 30~35mmHg。

麻醉维持以微量泵持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，间断追加顺阿曲库铵。切皮前追加芬太尼0.1mg。当术者切开腹腔探查肿物时，血压上升至170/120mmHg，心率85min^-1，立即加深麻醉，并连续手控测量血压，测得血压210/140mmHg，心率120min^-1，即嘱术者暂停操作，立即应用0.01%的硝酸甘油静脉滴注，暂停手术5min^-1后血压降至160/120mmHg，心率100min^-1。

再次探查肿瘤时，血压再次上升190/140mmHg，心率110min^-1，立即考虑是否为嗜铬细胞瘤，再次嘱术者暂停手术操作，并行桡动脉穿刺置管进行实时监测动脉压和右颈内静脉穿刺并置管。立即扩容同时微量泵持续泵注硝普納2-4μg/（kg•min）维持血压于110-160/70-90mmHg。重新开始手术，当夹断瘤蒂部血管时，立即停止泵注硝普钠，肿瘤切除后血压降至90/50mmHg，心率80次/分钟，在快速输血输液的同时静滴0.04%去甲肾上腺素维持血压于100-140/60-90mmHg。

术中共补液3800ml（醋酸钠林格注射液1500ml，羟乙基淀粉500ml，0.9%氯化钠1000ml，血桨400ml，红细胞悬液2U）。术毕患者血流动力学平稳，清醒后拔管并送ICU继续监护治疗。术后肿瘤标本行病理检查确诊为嗜铬细胞瘤。

2.讨论

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬组织内生长的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，通常发生于肾上腺髓质（约占90%），单侧占85%-90%，少数（10%）位于肾上腺以外，如椎旁神经丛、肠系膜、膀胱、睾丸等部位，同时由于肿瘤位置的不同以及儿茶酚胺的分泌类型、释放模式不同，嗜铬细胞瘤的临床表现也呈多样化，因此有21%的患者无任何临床症状。异位嗜铬细胞瘤往往由于其发生率低而更容易被漏诊，因为漏诊而未做好相应急救准备引起处理的不当，可导致高血压危象或低血压休克，此两者均为围术期死亡的主要原因，有相关报道指出，嗜铬细胞瘤患者围术期病死率高达13%。

因此对于诊断不明确的腹腔肿瘤应考虑嗜铬细胞瘤的可能，并做好相关术前准备，术前准备的主要目标是控制血压、心率，恢复有效循环血量，改善受损脏器的功能，同时也可预防手术及麻醉刺激引起的循环系统剧烈波动对患者造成的不良影响。近年来有部分学者提出将术前坐位血压控制在130/85mmHg甚至更低；直立位收缩压100mmHg（最好不低于80/45mmHg）；目标心率坐位时为60-70次/分，站立时70-80min1为宜。

对于漏诊而未做任何术前准备的患者，术中在探查或处理肿瘤时会引起儿茶酚胺大量释放，引起循环系统的剧烈波动，产生严重并发症，甚至危及生命。因此术中一旦怀疑嗜铬细胞瘤，应立即嘱术者暂停手术，从而避免了手术探查、挤压过程中对肿瘤的刺激，从而减少儿茶酚胺的大量释放，减轻循环系统的波动，同时在进行常规生命体征监测的前提下建立及时的直接动脉监测和补液给药通路，从而为维持循环系统稳定提供更有效的保障。上述处理完成之后嘱术者进行手术，当出现血压升高时，应选用起效快、作用强的硝普钠进行控制性降压和超短效的β-受体阻滞药（如艾司洛尔）控制降压引起的心动过速，维持血压、心率在正常范围。

须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选β-受体阻滞剂控制心率，而是在应用扩血管药物的基础上使用，否则可因β-受体阻滞剂对心脏的负性变力作用而诱发心力衰竭、肺水肿。对于漏诊嗜铬细胞瘤的患者，由于未做术前相关处理，因此手术过程中，肿瘤周围血管被阻断和瘤体被切除后，血管内儿茶酚胺类物质浓度快速降低，引起血管扩张，造成血容量相对不足，血压下降，甚至休克，同时也反射性引起心率增快。所以当术者阻断肿瘤周围血管时，应停止输注扩血管药物，此时应根据监测快速输血输液以弥补由于血管扩张而造成的血容量相对不足，同时也可使用血管收缩药物（如去甲肾上腺素）来维持循环的稳定。由于术中儿茶酚胺类物质的突然减少，患者短时间内无法完全适应，所以术后还需要继续对其进行监护，必要时可以转入ICU，这样才能最大程度地降低围术期死亡率，尽快使患者的各器官功能恢复到理想状态。

本病例术前诊断为腹腔肿物、左肾囊肿，因此未做相关术前检查，如尿香草基杏仁酸和血、尿儿茶酚胺的监测，同时也未做相应的术前准备，如使用血管a受体阻滞药、补液扩容等处理，当术中探查肿物致血压急剧升高时，立即按嗜铬细胞瘤处理，并采取了相应的麻醉处理方案，如桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺、使用血管活性药物等，维持了术中血流动力学平稳。本病例的经验教训为对于诊断不明确的腹腔肿物，应考虑嗜铬细胞瘤的可能，术前做好相关检查和处理，对于术前未做相关检查和处理的，术中要实时监测基本生命体征，对突发的问题采取相应的麻醉处理方案，减少并发症，保障患者安全。