患者，男性，年龄70岁，体重45 kg，身高161 cm，血型A型Rh（＋）。因"肛门坠胀3月"入院。血常规：Hb 105 g/L，Hct 36%；心电图未见异常；心脏彩超示：室壁运动不协调，主动脉瓣退行性变伴微量返流，二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低；CT示：双肺呈慢性支气管炎样改变，左冠状动脉钙化灶；肺功能检查示：混合性通气功能轻度障碍，通气储备功能中度下降，肺通气功能轻度受损。初步诊断为直肠癌；家族性结肠息肉病。拟在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治＋全结肠切除术。
患者入室后HR 88次/min，RR 20次/min，BP 125/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2 97%。依次静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 μg、顺苯磺酸阿曲库铵14 mg和异丙酚70 mg麻醉诱导，气管插管后行机械通气，气道压为18 cmH2O （1 cmH2O＝0.098 kPa）。动脉血气分析示：pH值7.45，Hb 90 g/L（便携式血气分析仪的Hb测定值一般较实际值低1 g/L左右），Hct 29%，K＋ 3.2 mmol/L，PaCO2 31 mmHg，静脉输注10%氯化钾10 ml。术中吸入七氟醚1.0%～2.5%，静脉输注右美托咪定0.2～0.5 μg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.12～0.15 μg·kg－1·min－1维持麻醉。手术进行至80 min时，出血较多，术野渗血严重，动脉血气分析示：pH值7.34，Hb 68 g/L，Hct 22%，K＋3.8 mmol/L，PaCO2 46 mmHg，遂静脉输注新鲜冰冻血浆。输注血浆50 ml时，突然出现BP急剧下降（60/30 mmHg），气道压增至45 cmH2O，HR增至160次/min，眼睑红肿，听诊双肺呼吸音弱、粗糙。
立即停止血浆输注，静脉注射麻黄碱12 mg、肾上腺素1 mg和地塞米松10 mg，未见好转，追加肾上腺素1 mg。此时心电图示室颤波形，有创动脉血压波形消失，立即行心肺复苏术，同时冰枕行低温脑保护。期间分次静脉注射肾上腺素共12 mg，同时静脉注射氢化可的松200 mg、甲强龙500 mg和利多卡因100 mg，静脉输注碳酸氢钠250 ml，体外除颤2次（200 J）。静脉输注肾上腺素0.1 μg·kg－1·min－1、去甲肾上腺素0.3 μg·kg－1·min－1、多巴胺10 μg·kg－1·min－1和间羟胺1.5 μg·kg－1·min－1，20 min后复苏成功，HR 150次/min，BP 80/40～150/90 mmHg，SpO2 100%。气道压降至正常，静脉输注甘露醇250 ml，静脉注射氯化钙1 g。
动脉血气分析示：pH值7.17，Hb 59 g/L，Hct 19%，K＋ 2.5 mmol/L，PaCO2 57 mmHg，静脉注射10%氯化钾10 ml，静脉输注碳酸氢钠250 ml，相对平稳后静脉输注去白红细胞悬液，约50 ml时再次出现BP骤降至40/20 mmHg，HR 152次/min，立即停止输注去白红细胞悬液，静脉注射肾上腺素2 mg，去甲肾上腺素输注速率升至0.5 μg·kg－1·min－1，其余血管活性药物输注速率不变，5 min后BP 76/45 mmHg，HR 146次/min，术野继续大量渗血。动脉血气分析示：pH值7.18，Hb 53 g/L，Hct 17%，K＋ 3.0 mmol/L，PaCO2 68 mmHg，继续纠酸扩容，改为静脉输注洗涤红细胞7 U，因止血困难腹腔内填塞纱布，经家属同意后关腹。
静脉输注肾上腺素0.1 μg·kg－1·min－1、去甲肾上腺素0.3 μg·kg－1·min－1、多巴胺10 μg·kg－1·min－1和间羟胺1.5 μg·kg－1·min－1，带气管导管送入ICU。术毕生命体征：HR 142次/min，BP 75/45 mmHg，SpO2 100%。动脉血气分析示：pH值7.35，Hb 50 g/L，Hct 16%，K＋ 2.9 mmol/L，PaCO2 62 mmHg。手术历时5 h，共输注碳酸氢钠750 ml、乳酸林格液2 000 ml、羟乙基淀粉溶液3 500 ml、生理盐水1 600 ml。患者最后放弃治疗出院。
讨论
新鲜冰冻血浆为目前临床上最常用的血液制品之一，是全血经分离后所得液体部分，保存了正常人体血浆蛋白的所有成分，含全部凝血因子（包括V、Ⅷ因子），能纠正凝血功能紊乱、补充抗体、补充白蛋白等。不含血细胞，无凝集原，无需做血型鉴定和交叉配血实验。
过敏反应是常见的输血不良反应，多见于输注血浆。患者多有过敏史或输血史，轻者只发生单纯型荨麻疹，重者可发生过敏性休克甚至死亡，可能的原因为：受血者自身IgA缺乏或低下，由于某些原因针对IgA产生了IgG和（或）IgE抗体，当输入含有IgA的血浆时发生过敏反应；患者体内存在由IgA和IgM介导的依赖补体系统产生的过敏毒素或激肽类炎性细胞因子或抗Gm抗体，易引起对血浆的过敏反应；被动输入血浆中的过敏原，如青霉素或结构不同的异体血浆蛋白，可引发过敏反应；有些细胞因子，如IL-8等，在血液成分储存过程中会升高，输予受血者后激活嗜碱性粒细胞释放组织胺触发过敏反应；供血者在献血前吃过可致敏的药物或食物，其血液中则可能含有致敏物质，与受血者体内相应抗体结合就会发生过敏反应。
本例患者于输注新鲜冰冻血浆约50 ml时发生严重的低血压、气道高阻力、眼睑水肿，最后心跳骤停。过敏反应发生后及时使用激素、血管活性药物等，积极应用抗过敏、升压、扩容、纠酸、补充电解质、脑保护等诊断性治疗措施，给予有效的胸外心脏按压及体外除颤，第1次复苏成功；此后输注去白红细胞悬液时再次发生过敏反应，仍以抗过敏的方案进行了部分纠正。整个过程未见明显皮疹，这可能与血浆反应的个体差异有关。此例患者高龄、术前心肺检查有异常、术中大量渗血，故应与心脏疾病、急性心力衰竭、失血性休克所致心跳骤停相鉴别：鉴于该患者术前一般情况尚可，心功能正常，术中无急性大失血，仅术野渗血较多，而发病与血浆输注有关，肾上腺素反应不佳，抗过敏治疗有效，故应考虑其为对血浆的严重过敏反应。
本例患者术前无过敏史、输血史，术中发生对血浆及去白红细胞悬液的严重过敏反应，可能因为其具有对于血液制品高敏的体质，或自身免疫功能缺陷（如缺乏IgA）或所输注的血浆中含有致敏成分。因年老体弱、手术较大、失血较多等导致相关抢救措施效果不佳，后续救治困难。可见血浆过敏反应可能导致严重的并发症，甚至危及生命。如临床条件允许，可考虑术前对患者行免疫相关检查，或行血浆交叉配血等输血前检查，提高成分输血技术，提高每种血液成分制品的纯度，普及非肿瘤患者术中自体血液成分回收技术，降低输血不良反应发生率，降低相关死亡率。
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