一例神经血管介入操作过程中肝素过敏致呼吸心跳骤停...

一例神经血管介入操作过程中肝素过敏致呼吸心跳骤停病例分析

病例资料

患者，男，62岁，左侧肢体活动不灵2小时，患者于2小时前工作中突然出现左侧肢体活动不灵，言语不清，症状持续，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，患者既往有慢性胃炎病史20余年，因左下肢骨折行内固定治疗10余年。否认药物及食物过敏史。吸烟史30余年，每日20支。

查体：BP130/90mmHg，言语欠清晰，双眼向右侧凝视，左鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌略偏左。心律齐，未闻及心脏杂音，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，肌张力降低；左Babinski征（+）。

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、血糖、血脂、肝功、肾功、电解质、凝血系列、病毒系列均未见明显异常。

影像学检查：颅脑CT未见明显异常

辅助检查：胸透未见明显异常。心电图：大致正常。

初步诊断：脑梗死

诊治过程：入院后向患者家属交待病情，患者家属拒绝行溶栓治疗，签署知情同意书，遂内科保守治疗，给予拜阿司匹灵、阿托伐他汀、低分子肝素、依达拉奉等药物治疗，治疗2天后患者肢体肌力一度好转，左上下肢肌力达Ⅳ级，之后病情反复，遂停用低分子肝素，加用氯吡格雷双重抗血小板，并查颈部+颅脑CTA，结果示右侧颈动脉及右侧椎动脉闭塞，左侧颈内动脉起始端闭塞，左侧椎动脉起始端重度狭窄。

图1 右侧颈动脉及右侧椎动脉闭塞，左侧颈内动脉起始端闭塞，左侧椎动脉起始端重度狭窄

误诊分析：脑血管造影证实血管病变同前，遂行左椎动脉球囊扩张及支架植入术。于15:45常规给予普通肝素4000U iv st后，突然出现呼吸心跳骤停，意识丧失，呼之不应，BP 120/70mmHg 双侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，考虑肝素过敏，立即给予胸外心脏按压，人工呼吸，持续吸氧，意识未恢复，于15：46给予肾上腺素1mg iv st 地塞米松 10mg iv st，并持续心脏按压，至15：47再次给予NS 100ml+甲强龙 80mg ivdrip st，意识逐渐转清，仍呼吸困难，心电监护示BP 123/73mmHg 心率172次/分 双侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，双肺满布哮鸣音，双病理征（+）。

至16：05患者可语言交流，自觉胸闷、憋喘，四肢不自主抽动，T38℃ BP138/71mmHg 双侧瞳孔直径4mm，对光反射正常，听诊双肺满布哮鸣音，停止心脏按压，继续给予持续吸氧，静滴甲强龙，并给予苯巴比妥 0.1 im st，至16:15患者症状缓解，意识清楚，可与人正常语言交流，自觉略感胸闷，测BP135/63mmHg 心率122次/分 双肺哮鸣音消失，肢体可自主活动。

图2球囊扩张并植入支架1枚

图3球囊扩张并植入支架1枚

图4球囊扩张并植入支架1枚

治疗：手术中给予抗过敏，抗休克治疗，与家属积极沟通后，心电监护下顺利行球囊扩张并植入支架1枚，术后病人安返病房，监测生命体征平稳，2天后恢复良好出院。

预后转归：出院后随访3月，患者无不适。

讨论与点评

介入操作过程中也常多见过敏反应报道，但多关注造影剂不良反应，本患者术前常规治疗10余天未见过敏反应，也曾行CTA检查并常规脑血管造影应用含碘造影剂均未见不良反应，在行脑血管介入治疗过程中静推肝素后即刻出现呼吸心跳骤停，明确肝素过敏诊断。立即行胸外心脏按压、人工呼吸、吸氧，给予激素、肾上腺素等抢救措施，患者心跳呼吸恢复，意识转清，四肢可自主活动，生命体征稳定，抢救成功后又顺利行血管内支架治疗。

肝素因其最初得自肝脏而命名，现多由猪、牛、羊肠粘膜或猪、牛肺中提取，是一类粘多糖的硫酸酯，由葡萄糖胺、葡萄糖醛酸和艾杜糖醛酸交替联接而成。因其具有强负电荷，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其抗凝作用主要是通过血浆中的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）相互作用实现的，AT-Ⅲ是已活化的凝血因子Ⅻa，Ⅺa，Ⅹa，Ⅸa以及凝血酶(因子Ⅲ)的抑制剂，肝素可催化AT-Ⅲ与许多凝血因子相互作用，使抑制性复合物形成加速达千倍之多，从而发挥抗凝血作用，同时肝素的相对高分子质量组拥有充足的血小板结合部位，可引起血小板功能的改变。

肝素目前可能的替代品包括乙二胺四乙酸(EDTA)盐，EDTA有二钠、二钾和三钾盐，均可与钙离子结合成鳌合物，从而阻止血液凝固；草酸钠）（sodium oxalate）草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固；枸橼酸钠（trisodium citrate）枸橼酸盐可与血中钙离子形成可溶性鳌合物，从而阻止血液凝固。肝素和替代品的抗凝原理不同，替代品的原理是乙二胺四乙酸盐是一种钙配位剂，可与血液中钙离子结合形成配位化合物，从而阻止血凝。

肝素常见的不良反应有注射部位红斑与溃疡、血肿、出血、超敏反应、脱发、骨质疏松，严重的有肝素诱导的血小板减少症。对肝素过敏者罕见，过敏反应症状广泛，包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、发绀、呼吸急促、压迫感、发热、血管神经性水肿和过敏性休克。在过敏反应的情况下，肝素成为肝素—蛋白复合物的半抗原，导致抗体生成和抗原—抗体反应，并引起血管活性物质释放。肝素本身不是过敏反应的唯一因素，其中的防腐剂氯甲酚也可致局部及周身性过敏反应。

肝素是各临床科室常用药物，尤其在替代品未在临床广泛推广的情况下，是介入操作必不可少的药物，其过敏反应极为罕见，有关文献报道多发生在过敏体质及既往有食物及药物过敏史患者中，在手术操作过程中使用肝素后如出现类似过敏反应，应即刻作出肝素过敏的诊断，及时采取相应措施，保证医疗安全，规避医疗风险。