骤停氯氮平可出现严重的停药症状。一项近期发表于Case Reports in Psychiatry的病例报告中，一名疑诊恶性综合征（NMS）患者被骤停氯氮平，随即出现伴有紧张症特征的谵妄；多种治疗效果欠佳，最终采用电休克治疗（ECT），病情显著改善。
病例
患者J，男，30岁，罹患分裂情感性障碍6年。患者24岁时首次发病，主要表现为思维形式障碍及关系妄想，同时存在的抑郁症状导致治疗进一步复杂化。急性期使用利培酮治疗，较长时间后终于见效；后使用低剂量口服利培酮及文拉法辛维持治疗，功能水平尚可，可独居，但仍需家人支持。患者无烟酒及其他精神活性物质使用史；其母罹患双相障碍。
患者本次因分裂情感性障碍恶化来诊，表现为思维形式障碍及被害妄想，同时存在躁狂及抑郁症状，过去几个月内言行紊乱渐重，自知力差，功能受损。强制收入院后，予丙戊酸钠1500mg/d+利培酮6mg/d治疗5周，疗效欠佳；随后换用丙戊酸钠+奥氮平20mg/d治疗5周，疗效仍不理想，遂在入院10周后换用氯氮平。
氯氮平治疗第6周时，氯氮平剂量已加至300mg/d数天。此时患者出现持续性心动过速（最高130bpm）、高血压（收缩压最高168mmHg）、低热、强直、中性粒细胞减少及肌酸激酶（CK）升高（最高5870 U/L）；此时患者未联用其他药物。怀疑NMS，骤停氯氮平，转至内科接受静脉补液等支持治疗，待发热及自主神经症状改善后转回精神科。
停用氯氮平后，患者的精神状态迅速恶化，思维形式障碍发展至语词杂拌的程度，精神运动活性升高及降低交替出现（唱歌、拥抱工作人员、雕塑样姿态等），严重失眠（3天未入睡），幻视，定向力及注意力波动，伴尿失禁。查体示违拗、间歇性强直及广泛性腱反射亢进，无阵挛、自主神经紊乱、泌汗及发热。患者需要一对一护理，饮食水须督促。针对这一严重谵妄、紧张症及精神病性状态，口服劳拉西泮8mg/d及丙戊酸盐1500mg/d均无效，水合氯醛治疗失眠疗效同样不理想。另外，使用苯托品治疗潜在的胆碱能反跳症状，疗效也不明显。出于对NMS的顾虑，抗精神病药始终未使用。
CK水平持续波动，2周内逐渐恢复正常。镇静状态下给予腰椎穿刺，未发现感染及自身免疫性脑炎的迹象。氨">血氨水平排除丙戊酸盐所致高氨血症性脑病可能。头颅磁共振检查未见显著异常。
停用氯氮平后第13天，J先生接受了ECT治疗。前两次治疗采用双额侧电极放置，旨在降低认知副作用；此后，J先生又接受了8次治疗，波宽1ms。第4次治疗开始，患者的精神状态出现了极为显著的好转，自我照料及其他功能改善，对外界的依赖程度降低。由于抗惊厥效应，劳拉西泮及丙戊酸盐治疗在ECT治疗期间停用。
首次ECT治疗4周后，患者转入康复机构，使用锂盐+喹硫平治疗残留精神病性症状。
讨论
既往有关ECT治疗氯氮平停药综合征的文献很少。然而相当明确的是，骤停氯氮平可导致反跳性精神病或躁狂；其他相对少见的综合征也有报道，如谵妄、紧张症、5-HT综合征、NMS及运动障碍等。骤停氯氮平后的临床表现多种多样，这一现象与该药复杂的药理学效应有关。治疗氯氮平停药综合征时，应根据患者的症状及体征，以受累神经递质系统为靶点，如分别使用苯托品及赛庚啶治疗胆碱能及5-HT能反跳综合征。若被迫骤停氯氮平，使用一种抗胆碱能效应较强的抗精神病药（如氯丙嗪）或可降低胆碱能谵妄的风险。
对于本例患者，首先诊断即相当困难：其临床表现同时包括谵妄（注意力及定向力受损，急骤发作的视幻觉，且呈现波动性）及紧张症（违拗、不动、强直、间歇性活动增多），但这些综合征并不具有排他性。既往文献曾描述过谵妄的紧张症亚型，从侧面支持谵妄与紧张症共存的合理性，这些患者最终接受了美金刚+ECT治疗。另外，疑诊NMS进一步增加了诊断的难度：NMS经常存在紧张症特征，而紧张症曾被视为NMS的一种亚型。
既往已有至少6例使用ECT治疗氯氮平停药综合征的个案报告，而本例可能是唯一针对ECT治疗氯氮平停药相关谵妄的个案。
信源：Anish Modak, Arne Åhlin. The Treatment of Clozapine-Withdrawal Delirium with Electroconvulsive Therapy. Case Reports in Psychiatry. https://doi.org/10.1155/2017/1783545
首页
