一例下颌神经管变异的种植修复诊疗分析

下颌神经管位于下颌后牙根方的骨松质间，对管内的血管神经起保护作用，其中下颌神经和下颌动静脉负责下牙，下唇，相邻的骨、牙龈黏膜区域的血液供应、感觉和运动。在下颌支内，该管行向前下，于下颌体内则向前几呈水平位，当其经过下颌诸牙槽窝的下方时，沿途发出小管至各牙槽窝，以通过下牙槽神经、血管。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗细两管，细管为切牙管行向正中线，一般较细，X线不可分辨。粗管即颏管，行向后上外与颏孔相连，以通颏神经、血管。以往种植前的曲面断层片进行术前检查测量，难以发现下颌神经管的变异情况。

近年CBCT逐渐成为种植前的常规检查之一。CBCT相对于其他影像学检查方法，可精确测量并重建颌骨的三维结构，和传统的螺旋CT比较，CBCT具有X线辐照剂量低（螺旋CT辐射剂量的1/100~1/30）、高分辨率（0.125~0.4mm）、投照时间短（10~40sec）、费用低等优点。

CBCT对于下颌神经管的位置、走行、变异能进行清晰的测量和判断，提高了下颌后牙区的种植成功率。近年CBCT的应用，临床上发现大量下颌神经管变异的情况，现将1例下颌神经管分歧、细支粗大，末端开口于下前牙区牙槽嵴顶病例报告如下。

患者，男性，70岁，因咀嚼功能差来北京大学人民医院口腔科要求镶牙，高血压病史20余年。服用降压药物控制在135/85mmHg。患者上颌7654321 123为固定桥修复，4567为活动义齿修复，下颌牙列缺失，牙槽嵴低平。CBCT显示，6、4567、654321 1234567缺失，7残根，7、54321 123牙槽骨吸收至根尖1/3处，3 3牙槽窝可见低密度阴影。双侧下颌神经管清晰可见，走行到颏孔后分别各有一稍细小的分支（切牙管）继续前行，约在下颌中切牙的位置转向上，直接开口于牙槽嵴顶。右侧下颌神经管箭头所指处各有一分歧管道（图1）。

右侧神经管分裂是从神经管上部分裂出一细支，走行一小段距离后，又和主神经管逐渐融合为较粗一支，图2可见不同位置的纵切图像。

拔除7残根，即刻在种植导板引导下顺利在6（5×10mm）、5（5×11.5mm）、3（4×11.5mm）、3（4×10mm）、5（4.5×1 1.5mm）、6（5×11.5mm）的位置各种一颗OSSTEM系统种植体。所有种植体初期扭力均大于35N. cm，考虑33种植体周围骨缺损较大，行骨引导再生手术（Bio-oss骨粉0.259+海奥口腔修复膜1.5×2 cm×2），CBCT全景重建显示6颗种植体位置刚好，均未侵犯到变异的切牙管及下颌神经管（图3）。

患者术后伤口肿胀明显，故采取保守治疗，未行即刻修复，采用过渡义齿暂时修复，并在种植体相应位置钻孔后软衬缓冲（图4、5），术后患者无口唇和下颌体麻木等症状，3个月后二期修复。

二期手术后两周修复，限于局部骨缺损情况，由于33牙位种植体植入方向与其余种植体无法取得平行，故设计为33基台与种植体螺丝固位，牙冠与基台粘接固位，砸基台与牙冠为一整体，直接与种植体螺丝固位。该种植修复将螺丝与粘接两种固位方式结合，以获得最终的平行就位道及固位力（见图6、7），图8为患者下颌种植固定义齿修复最终完成口内图片。

以往研究中，对下颌神经管在下颌骨中的走行方向研究较多，但对下颌管变异等现象报道较少。据文献记载分裂神经管发生率分别0.038%~65%不等。对于如此大的差别，可能的解释是种族的差异、样本量的大小、观测工具不同造成的。另外，将下颌舌骨沟、下颌舌骨肌和密质骨小梁结构误认为是分裂的下颌神经管也是造成发生率较高的原因。

对于分裂下颌神经管，可细分为4个类型，I型：1个下颌孔发出2个下颌神经管，该型又包括，a型：下管较小；b型：管最小；Ⅱ型：下颌第二或第三磨牙处向上分支出1个较短的神经管；Ⅲ型：下颌支处有2个下颌孔分别发源出2个不同的下颌神经管，然后在磨牙处合二为一；Ⅳ型：在下颌磨牙后垫处下颌神经管发源出一细小管道向上，在磨牙后区域又汇入主下颌神经管。本例中出现的下颌神经管分裂变异属于Ⅳ型，该分裂是从神经管上部分裂出一细支，走行一小段距离后，又和主神经管逐渐融合为一支，并且该病例还有部分其他分支（如图1，图2）。

张静等报道1例伴下颌神经管变异的种植修复病例，CBCT显示该患者在下颌第一前磨牙和第一磨牙下方分别有2个、3个神经管的分歧管道，常规种植修复时尽量了避开下颌神经管。对于下颌神经管分裂神经的原因，研究表明在人类的胚胎发育初期，下颌骨每侧分别有三条并列的下颌神经管，用于分别支配前牙、前磨牙、磨牙，随着胚胎的发育，这三条神经管逐渐融合为一条粗大的神经管。如果融合过程中为某种原因造成这些神经管的不融合或不完全融合，这一现象可合理的解释发生神经管的变异情况，即双裂神经管或三裂神经管。

到目前为止，国内相关专业的书籍对切牙管的解剖结构的描述都过于简单。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗细两管，细管行向正中线，粗管即颏管，行向后上外与颏孔相连，以通颏神经、血管。细管即为切牙管，通常切牙神经管向中线方向前行约终止下颌侧切牙下方或侧切牙与中切牙之间的下方。本例中的双侧下颌神经管走行到颏孔后分别各有一稍细小的分支继续前行，约在下颌中切牙的位置转向上直接开口于牙槽嵴顶。一般切牙管较细，X线不可分辨，但是该切牙管明显粗大，CBCT清晰可辨。通常在种植手术中对于小于2mm的切牙管，可不考虑避让，如大于2mm，并直接位于种植位点上无法避让的情况，可考虑挖除切牙管内的切牙神经，直接植入种植体。对于本病例的切牙神经管的变异情况，经CBCT及口内情况详细分析，在653 356的位置各种一颗种植（共计6颗），完全可避让开变异的切牙神经管，并且该6颗种植体可承担下颌全口固定义齿修复。

下颔神经管的变异对于口腔种植的手术的价值是重要的，在此基础上，口腔医师须意识到下颌神经管变异的可能性，所以在口腔种植手术前对下颌神经管的检测与术前风险判断，是为患者提供最佳修复治疗方案的基础。