神经内分泌癌也称为类癌或嗜银细胞，为罕见肿瘤，常发生于胃肠道，其次为肺，肝外胆管神经内分泌肿瘤非常罕见，占所有肿瘤的0.2％～2.0％。攀钢集团总医院近期收治 1 例肝外胆管神经内分泌肿瘤病例，经手术治疗取得较好疗效。报告如下。
1.病历简介
病人男性，29岁。因“上腹痛伴有皮肤巩膜黄染2 d”于2016-09-23入院。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，腹部外形正常，全腹柔软，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。入院后辅助检查：白细胞 5.06×109/L，血 红 蛋 白 145 g/L，总 胆 红 素 43.7 μmol/L，直 接 胆 红 素33 μmol/L，间接胆红素 10.7 μmol/L，氨酸">丙氨酸氨基转移酶179 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 124 U/L，碱性磷酸酶 305 U/L，甲胎蛋白（AFP）3 μg/L，癌胚抗原（CEA）1.1 μg/L，血清CA125、血清 CA19-9 均在正常范围。腹壁增强 CT 可见总胆管呈囊状扩张，最宽直径9.3 cm，长12 cm。贴近前壁、右后壁见不规则软组织密度结节影，有浅分叶，增强后呈中度均匀性强化；贴近左后壁见一椭圆形稍高密度结节影，增强后未见明显强化（图 1）。磁共振胰胆管造影（MRCP）可见肝胆管及总胆管扩张，贴近前壁、右后壁见多发不规则较短T2异常信号灶（图2）。病人完善相关术前准备后于2016-09-28行胆管癌根治性切除术+肝总管空肠Roux-en-Y 吻 合 ，术 中 见 胆 总 管 呈 囊 柱 状 扩 张 ，直 径 约9.5 cm（图 3），胆总管内壁可见 2 枚直径约 4.0 cm 菜花状新生物，其间有一定间距，非同一肿瘤（图4）。术后标本病理学检查见图5。免疫组化显示肿瘤细胞嗜铬素A（Cg A）（部分+）；突触素（Syn）（灶性+）；CEA（腺癌成分+）；细胞角蛋白（CK）19（腺癌成分+）；CK7（腺癌成分+）；CD57（灶性+）；CK20（-）；Ki67约55%。最终诊断为混合性腺-神经内分泌癌，侵及全层；送检淋巴结未发现转移。术后予以替吉奥化疗，随访 2 个月，病人 CT 检查未见肿瘤复发及转移，查肝功能正常范围，肿瘤标记物 AFP、CEA、CA125、CA19-9均在正常范围。
2.讨论
2010版消化系统肿瘤WHO分类将神经内分泌肿瘤分为 5 类，分别为高分化神经内分泌肿瘤、神经内分泌癌、混合性腺-神经内分泌癌、杯状细胞类癌和管状类癌。胆道神经内分泌癌可能来源于胆道黏膜中散在的D细胞、EC细胞、P细胞、PP细胞等神经内分泌细胞，本病好发于女性，男女比例为 1∶2.5，国内男女比例为 1∶2。神经内分泌癌根据其分化程度及恶性程度可分为3类：（1）高分化低度恶性类癌或典型类癌。（2）中分化中度恶性非典型类癌。（3）低分化高度恶性小细胞癌。本例病人肿瘤为中度恶性。本病例的特点在于胆总管内的肿瘤位于两处，术前的影像学检查中发现病人的肿瘤位于胆管的前后壁，术中发现两处肿瘤之间有一定的间距，术后的病理学检查未发现肿瘤的淋巴结转移，故胆管内的两处肿瘤由一处转移至另一处的可能性小，更为重要的是，术后的病理学检查结果提示两处肿瘤的病理类型不一致，分别为混合性肿瘤和单纯的腺癌，所以最终诊断将病人的肿瘤改为多源发混合癌。本病无典型、特异性临床表现。病人多以腹痛、黄疸就诊，在伴有胆道感染的病人可出现发热；肿瘤较大、胆总管扩张明显病人可并发腹胀。本例病人主要是以腹痛及黄疸就诊。由于神经内分泌肿瘤是一类可以产生多肽激素的肿瘤，病人可出现类癌综合征症状，如面色潮红、腹泻、痉挛性腹痛等。因此，当病人因可疑胆道肿瘤就诊时，应追问是否伴有类癌综合征症状，有助于此病的诊断。本病的诊断主要是要询问病人有无类癌综合征，影像学检查如腹部彩超、CT、MRCP 可帮助明确肿瘤的位置、大小、淋巴结转移等。本病确诊主要依据免疫组化染色。常用的标记物为 Cg A、SYN、神经原特异性烯醇酶（NSE）、Ki67、CD56 等。本例病人术后免疫组化检查示 Cg A、SYN均呈阳性，Ki67为55%，符合神经内分泌癌的诊断。
手术切除是目前治疗胆管神经内分泌癌的主要手段，一经确诊首选手术治疗，手术方式根据肿瘤的位置决定，位于胆总管下端的肿瘤，可选择行胰十二指肠切除术。对于胆总管中段的肿瘤，按照胆管癌根治的原则进行手术，本例病人行胆管癌根治性切除术+肝总管空肠 Roux-en-Y吻合。若肿瘤已经转移，无法完全切除，则应尽可能行减瘤手术。胆管神经内分泌癌为惰性肿瘤，局部扩散和转移的能力有限，远处转移发生率仅为29％，根治性切除术后5年存活率为 67％。肝外胆管神经内分泌癌是否行化疗以及化疗开始的时间、标准化疗方案，目前尚未明确。最近一项多中心随机Ⅲ期临床研究（UKABC-02）显示化疗可延长胆管癌病人生存期。本病例术后予以替吉奥化疗，但因尚无远期随访结果，有待进一步随访、研究。
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