患者女，58岁，主因"双肺癌伴多发骨转移3年10个月，左下肢疼痛8个月"于2015年6月2日入住河北医科大学第四医院。患者于2011年8月25日主因"左胸部疼痛7 d"入院。PET/CT和肺穿刺活组织检查细胞学病理诊断为双肺肺癌伴有多发骨转移，不适合手术治疗，予多周期化疗，于2012年10月31日出现胸椎体骨转移癌；病情进展，给予盐酸埃克替尼靶向治疗。
2014年12月18日主因"双肺癌伴多发骨转移3年，左下肢出现疼痛3个月"再次入院，口服艾瑞昔布片疼痛控制不理想，改为硫酸吗啡缓释片10 mg，每天2次口服，患者因头晕、恶心、呕吐不能耐受，改用双氯芬酸钠缓释片75 mg，每天1次口服，疼痛仍控制不理想；给予芬太尼贴剂1.4 mg/72 h外用，出现头晕、恶心、大汗、心慌，给予胃复安、昂丹司琼等药物患者症状未有好转。继续应用双氯芬酸钠缓释片控制疼痛，效果欠佳。
2015年3月7日，患者主因"左侧背部疼痛加重1 d"入院，主诉左侧肩部及左上肢疼痛，疼痛性质描述为牵扯痛、冷痛，活动后加重，影响睡眠，疼痛数字评分法（NRS）>5分。2015年3月12日胸腰椎MRI提示：胸11椎体压缩性骨折；胸6、7及腰2椎体骨质信号不均。
综合考虑患者的一般情况和疼痛治疗情况，决定应用鞘内镇痛。于2015年3月21日在手术室行埋入式鞘内药物输注系统植入术，示意图见图1。
图1埋入式鞘内药物输注系统示意图
患者术前禁食水4 h，取侧卧位，L2～L3棘突间隙垂直进针，脑脊液流出后，置入导管，C型臂X光机确认导管顶端位于胸10椎体水平，确认脑脊液流畅，于左肋下平腋前线做皮囊成型，鞘内导管通过皮下隧道于皮囊处与药物灌注港（port）连接，固定，缝合皮肤。通过专用无损伤蝶形针垂直插入灌注港外接自控镇痛泵（PCA）。药物配方：吗啡20 mg、0.75%布比卡因注射液20 ml、0.9%氯化钠注射128 ml（吗啡浓度0.133 mg/ml，布比卡因浓度0.1%），设定负荷量1 ml，背景流量0.2 ml，冲击量0.4 ml，锁定时间15 min。术后持续监护6 h，患者偶有爆发痛，继续调节鞘内泵背景量0.3 ml/h，冲击量0.4 ml/h，患者疼痛控制满意，能安静睡眠。术后第2天患者出现恶心、呕吐、尿潴留及皮疹等不适，考虑与脑脊液缺失及吗啡不良反应有关，给予持续补液及胃复安、昂丹司琼等药物对症处理，患者症状缓解，疼痛控制满意，NRS评分≤3分。患者出院半年余持续鞘内自控式镇痛，病情平稳，饮食睡眠正常，每2周更换外接药盒，疼痛控制满意，NRS评分≤3分。
讨论
疼痛是晚期恶性肿瘤主要症状之一，约80%的晚期癌症患者存在疼痛。吗啡是世界卫生组织推荐的主要治疗癌痛的药物，在癌痛的治疗中发挥重要作用。根据WHO三阶梯止痛原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化用药、注意具体细节。口服给药为首选给药途径，但晚期癌痛患者因为不能进食、恶心呕吐等多种原因，或因为不良反应明显，不能耐受，常常不能采用口服途径给药。埋入式输注系统和PCA是治疗顽固性癌痛的有效方法，该方法用药量小，疗效确切，最大限度地减少药物不良反应，适合于需要长期维持治疗的患者，尤其适用于镇痛不足、药物剂量过大或者出现难以忍受的不良反应的患者。
目前持续鞘内输注系统联合PCA自控镇痛已成为治疗晚期癌症患者顽固性疼痛最为有效的手段之一，最大程度地发挥了阿片类药物的疗效，相当于口服剂量的1/300。阿片类药物在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超级化而发挥镇痛效应，且吗啡系中枢神经系统阿片受体激动剂，可根据个体止痛需要增加剂量，不存在天花板效应。蛛网膜下腔注入药物后可直接作用于相应脊髓背角的阿片受体，从而抑制伤害刺激向中枢传导，在发挥镇痛效果的同时显著降低了药物的剂量，从而减轻了阿片类药物的不良反应；同时吗啡与受体结合，激发内啡肽释放而产生镇痛作用。
抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，血浆中去甲肾上腺素浓度降低，痛阈提高。局麻药作用于细胞膜的Na＋通道内侧，抑制Na＋内流，阻止动作电位的产生和传导，阻断神经的传导作用，从而产生麻醉作用，抑制或消除机体对疼痛袭击的应激反应，阻断下丘脑－垂体－肾上腺轴的反射而产生镇痛。复合应用小剂量局麻药布比卡因作用于鞘内不同部位可显著增加镇痛的有效性。该患者左侧背部及左下肢疼痛明显，与胸11压缩性骨折有关，故将导管置于胸10椎体水平，吗啡注入脑脊液，直接作用于脑和脊髓的阿片受体，而小剂量布比卡因仅阻滞该阶段以下水平，基本覆盖病变椎体疼痛节段部位，进一步降低了阿片类药物的剂量，且安全性较高。同时因导管及输注港均位于经皮下，有效降低了鞘内感染的概率。将镇痛的控制权交给了患者，可极大地增强其控制病痛的信心。采用自控式鞘内埋入式输注系统植入术进行晚期癌痛患者的治疗，可达到长期稳定地镇痛，既解决了患者的持续疼痛，又解决了临时爆发性疼痛，使疼痛得到满意控制，明显降低镇痛药剂量及不良反应，大幅度提高镇痛效果，改善了患者的生活及生存质量。
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