腰椎滑脱症是老年患者腰腿疼痛的主要原因之一，严重影响老年人的日常生活，严重者表现为行走及坐立困难。后路腰椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定术（PLIF）是目前手术治疗腰椎滑脱症最常用方法。老年腰椎滑脱患者存在不同程度的骨质疏松，降低了椎弓根钉的把持力。笔者于2015-12诊治老年腰椎滑脱症并骨质疏松PLIF术后早期拔钉1例，报道如下。
病例报道
患者，男，85岁，因“L4椎体滑脱症在外院行内固定术后1个月再发腰腿疼痛”入院。主要临床表现：腰背疼痛，活动明显受限，坐立困难，伴双下肢酸痛、乏力、麻痹。查体：患者坐轮椅入院，腰背正中可见一长约13CM手术切口瘢痕，腰椎活动受限，腰背肌紧张、板状僵硬，L3~5未触及棘突，双侧大腿前侧感觉迟钝，双下肢直腿抬高试验（－），股神经牵拉试验（＋），肌张力正常，肌力检查难以配合。骨密度为0.67g/CM2，T值为－3.7，Z值为－1.6。X线片显示L4椎弓根钉拔出，L4椎体Ⅱ度滑脱。
行翻修手术，后路取出L4椎体退出的椎弓根钉，L4、5椎间减压、松解后改用增粗、加长椎弓根钉固定L4椎体，并向上延长固定L3椎体，提拉L4椎体复位，椎间加用2枚融合器植入颗粒骨融合。术后带胸腰支具外固定6周，并加强抗骨质疏松治疗。
讨论
腰椎滑脱症的治疗以手术为主，通过手术使受压迫神经有效松解、滑脱椎体复位、恢复神经的有效储纳空间。PLIF是目前手术治疗腰椎滑脱症最常用方法，本例在传统PLIF术后腰椎滑脱获得满意的复位，椎管减压充分（滑脱椎节上、下关节突及棘突完全切除行减压处理），达到满意的效果。对于合并骨质疏松的腰椎滑脱患者，在腰椎椎间尚未融合之前，需要提供足够的稳定力量来确保骨性愈合。传统的PLIF手术过多地破坏了脊柱的后柱稳定结构，尤其是弹性稳定结构（多裂肌、韧带），基本剥离了多裂肌的起止点，多裂肌术后出现萎缩、僵硬、去弹性化，老年患者腰背肌本身存在废用性退化，使腰椎滑脱症患者术后的稳定性基本依赖于内固定系统，而不同程度的骨质疏松降低了椎弓根钉的把持力，导致拔钉出现。
近年来，有学者探索改进内固定系统来加强椎弓根钉的把持力，取得较满意的效果。由于传统PLIF手术创伤较大，导致老年患者难以耐受手术，随着脊柱微创技术的发展，对腰椎滑脱症患者脊柱结构的深入研究及腰椎自身结构生物力学的再认识，对合并骨质疏松的腰椎滑脱症患者通过微创技术使受压迫的神经有效松解、滑脱椎体复位、恢复神经有效的储纳空间。通过重建腰椎自身的稳定力学，借助有效的内固定临时固定，使复位椎体间达到骨性愈合，以获得长期的临床效果。
首页
