患者女，66岁，主因"间断咳嗽、咳痰9个月余"于2015年9月8日入院，患者9个月前因咳嗽，咳大量白色泡沫痰，无发热、呼吸困难，于外院行胸部CT(图1)示右肺下叶大片实变影、周边弥漫磨玻璃影，查血常规、血癌胚抗原正常，抗感染治疗9 d效果不佳，就诊于我院胸外科，考虑为肺癌，于2015年2月9日行右肺下叶切除及纵隔淋巴结清扫术，术后病理：中央型浸润性黏液腺癌，肿瘤大小约6 cm×6 cm×4.5 cm，支气管及血管断端干净，纵隔及肺门淋巴结未见转移，但肺泡腔内组织细胞聚集，术后分期为ⅡA(T2bN0M0)。患者仍有咳嗽咳痰，但较前好转。患者顾虑化疗相关不良反应，未同意行辅助化疗。
4个月前患者胸外科门诊复诊，血癌胚抗原正常，胸部CT(图2，图3)示右肺多发囊性病灶，未予重视。2个月前复查胸部CT(图4，图5)，患者肺内囊性病灶及实性结节病灶较前明显增多，肺功能：FEV1占预计值%为116.4%，FEV1/FVC为70.95%，TLC占预计值%为99.4%，DLCO占预计值%为72.8%，支气管镜检查镜下未见明显异常，左B3 BALF白细胞分类：巨噬细胞51%，中性粒细胞7%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞2%，曲霉半乳甘露糖抗原检测0.168，涂片找抗酸杆菌阴性，细菌、真菌培养均阴性，巨细胞病毒DNA阴性，右B4支气管TBLB病理示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，慢性炎症细胞浸润，部分肺泡腔扩张，其内可见较多组织细胞聚集。既往史：发现脂代谢紊乱5年，不吸烟，30年前因卵巢囊肿行子宫及双附件切除。
图1 2015年2月5日胸部CT示右下叶大片实变影，可见支气管气相，周围边界不清，伴磨玻璃影(白箭头)
图2 2015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊状病变(白箭头)
图3 2015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊状病变(白箭头)
图4，5 2015年7月15日胸部CT示双肺囊性病变较前增多，部分囊周边可见磨玻璃，有部分实性结节(白箭头)
图6，7 2015年10月10日胸部CT示双肺弥漫囊状病变明显增多，周边散在实变及磨玻璃(白箭头)
图8 TBLB组织HE染色结果。黑箭头为腺癌组织，红箭头为细支气管，白箭头为伴行细支气管的小动脉，可见肺癌浸润累及细支气管 低倍放大
图9，10 2016年1月27日胸部CT示双肺磨玻璃影及实变完全吸收，仍残留双肺弥漫囊性病变(白箭头)
入院后9 d在CT引导下对左下叶后基底段囊性病变进行穿刺活检，病理示肺泡结构清晰间隔稍增宽，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔内较多组织细胞聚集。后患者咳嗽、咳痰明显加重，咳大量白色泡沫痰，夜间不能平卧入睡，伴呼吸困难，无发热，抗感染治疗效果不佳。因患者诊断仍不明确，且入院34 d后再次复查胸部CT(图6，图7)示病变明显进展，于2015年10月12日第二次行支气管镜检查，内镜下未见明显异常，于左B6行TBLB，病理示肺黏液腺癌(图8)。
诊断明确后予培美曲塞及奈达铂化疗4周期，患者咳嗽、咳痰症状完全消失，胸部CT(图9，图10)示双肺磨玻璃及实性结节完全吸收，但仍残留双肺弥漫囊性病变。
讨论
弥漫性囊性肺疾病(diffuse cystic lung disease，DCLD)是临床较为罕见的疾病，常见于(1)肿瘤性疾病：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症(pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)、肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)、原发性肺癌、转移癌；(2)淋巴增殖性疾病：淋巴细胞性间质性肺炎、干燥综合征、轻链沉积病、淀粉样变性；(3)感染性疾病：肺孢子菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎；(4)过敏性肺炎、脱屑性间质性肺炎。但肺气肿、α1胰蛋白酶缺乏，囊状支气管扩张、蜂窝肺在影像学上表现类似为囊性改变，应予以鉴别。
患者发病时咳大量白色泡沫痰，影像学表现为大片实变及磨玻璃影，均为典型黏液腺癌表现，并得到手术病理证实。术后逐渐出现影像学出现双肺弥漫囊性病变，并逐渐出现磨玻璃影及实变影，临床症状与手术前一致，高度怀疑肿瘤复发，经3次活检最终证实，DCLD进行小标本活检往往难以明确诊断，需要重复多次或行胸外科肺活检。肺囊性病变形成机制目前并不清楚，可能为细支气管本身病变或受累后引起活瓣效应：吸气时细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空气滞留，肺泡内压不断增高，造成远端肺组织过度通气。临床上常见表现为DCLD的如PLCH、PLAM，病理特点分别为增生的朗格汉斯细胞或平滑肌细胞累及细支气管，而本例患者形成弥漫囊性病变的原因为肺癌细胞累及细支气管壁，病理上可以看到形成肺癌细胞侵犯细支气管证据，另外文献报道肿瘤分泌黏液亦可阻塞细支气管形成活瓣效应，推测部分机制可能与黏液阻塞有关，但小标本病理无法证实。经过针对肿瘤的化疗，患者肺内实变及磨玻璃影明显吸收，但是囊腔无明显变化，笔者认为若引起细支气管受累的病因被治愈，囊腔在较长时间后有可能逐步好转、甚至消失，但本例患者最后死于肿瘤进展。
总之，表现为DCLD的疾病较多，小标本活检诊断相对困难，往往需要多次重复活检或者外科活检。此外，原发性肺癌尤其是肺黏液腺癌是DCLD的少见原因之一，易误诊为肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病，临床上应予重视。
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